Nama Santri :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Nilai
No Mata pelajaran
Angka Huruf
MATA PELAJARAN AGAMA
1. Aqidah
2. Akhlak
3. Fiqih
4. Doa Harian
5. Aisar
6. Khot
MATA PELAJARAN UMUM
1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
Jumlah :
Peringkat :
Sikap Nilai
Kelakuan
Kebersihan dan kerapian
Kerajinan
Kedispilnan
Sakit :
Absensi Izin :
Tanpa keterangan :
Diberikan di : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Mengetahui
Wali Kelas Orang Tua Santri / Wali
( ..........................................................) ( ..........................................................)
MUDIR MA`HAD
( ..........................................................)