PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

Jalan Sebengkok Tiram RT. 10 NO. 03 Kelurahan Sebengkok
T A R A K A N ( Kode Pos 77114 )

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN
NOMOR : 445 / 140 / RSUKT / 2019

TENTANG

PANDUAN ASSESMEN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

DI RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

Menimbang: a. Bahwa Rumah sakit umum carsa tarakan selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standard
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah sakit
umum kota tarakan merupakan upaya perbaikan mutu melalui
pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu
rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat
diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud
kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan
sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan
memberikan kepuasan bagi masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b dan c
tersebut, dipandang perlu diberlakukannya Panduan Assesmen
pasien UGD di Rumah Sakit Umum Kota Tarakan dengan
keputusan Direktur.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/
MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

ASSESMEN PASIEN UNIT GAWAT DARURAT ( UGD ) DI
RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan Assesmen
Pasien Unit Gawat Darurat ( UGD ) di Rumah sakit umum carsa tarakan
yang disusun oleh Rumah sakit umum carsa tarakan melalui Unit
Penjaminan Mutu Rumah Sakit Umum Carsa Tarakan tahun 2019

(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup di area pelayanan
pasien; pendidikan dan pelatihan; penelitian; danmanajemen, serta
tatalaksana yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK
Panduan Assesmen Pasien Unit Gawat Darurat ( UGD ).

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah terselenggaranya praktek pelayanan

dengan menggunakan kajian terkini (Evidence Based Practice), sehingga dapat
tercapai mutu pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan
internasional.
Pasal 3

Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan Panduan Assesmen Pasien

Unit Gawat Darurat ( UGD ) di Rumah sakit umum kota tarakan

Pasal 4
Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Tarakan
Pada Tanggal 25 Agustus 2022

DIREKTUR,

Afif Baarid Khair, S. Ked

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN
 NOMOR : 445 / 140 / RSUCT / 2022

TENTANG
PANDUAN ASESMEN / PENGKAJIAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD) DI
RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien (AP) adalah suatu proses dinamis dan berlangsung

terus menerus di berbagai keadaan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat serta mencakup semua departemen.
2. Asesmen Triage adalah Proses pemilahan terhadap semua pasien yang
datang ke instalasi gawat darurat dengan mengelompokkan pasien
berdasarkan kategori kegawatan sesuai ATS (Australasian Triage Scale )
3. Asesmen medis dan keperawatan IGD adalah suatu tindakan
pengkajian awal data pasien yang gawat atau darurat yang ditujukan
pada pasien dengan kategori 2 dan 3, yang dilakukan oleh dokter
Kelompok Staf Medis (KSM) terkait, perawat serta semua PPA yang
terlibat dalam perawatan pasien, bekerjasama untuk menganalisa dan
mengintegrasikan pengkajian pasien
4. Resusitasi di IGD adalah suatu tindakan yang diawali dengan panggilan
gawat darurat yang ditujukan kepada tim resusitasi untuk menangani
pasien dengan masalah jalan nafas yang tidak lapang, penafasan tidak
adekuat dan hemodinamik tidak stabil serta penurunan kesadaran.
Resusitasi di IGD dilengkapi dengan troly emergensi, monitor ECG, DC
Shock, suction, oksigen, dan kelengkapan lain untuk mendukung
kestabilan pasien
5. Assesmen Ulang (Re-assesemen) pasien IGD adalah suatu tindakan
pengkajian ulang data pasien IGD, bila terjadi perubahan kondisi pasien
yang signifikan dan untuk mereview pengobatan yang telah diberikan dan
menetapkan obat-obatan yang diberikan telah berhasil atau belum, yang
dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi.
6. Konsultasi pelayanan adalah pelaksanaan konsultasi antar KSM dan
profesi di lingkungan Rumah sakit umum carsa tarakan
7. Screening Gizi pasien IGD adalah suatu proses yang sederhana dan
cepat tapi sensitif untuk mendeteksi pasien berisiko malnutrisi.
8. Dokter Triage adalah dokter umum yang bertugas di ruang triage yang
bersertifikasi triage.
9. Perawat triage adalah perawat pelaksana yang bersertifikasi triage.

BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan asesmen IGD ini berlaku di Rumah sakit umum carsa tarakan
dan mencakup tindakan penilaian atau pengkajian data pasien IGD.
2. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai isi
minimal tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-
Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi /memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b.
Pelaksanaan R adalah untukmemenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
3. Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan
kesehatan dan permintaan pasien. Keseluruhan proses asesmen pasien
efektif dilakukan oleh semua tim kesehatan yang bertanggung jawab
terhadap pasien secara bersama.
4. Asesmen awal di IGD meliputi : assesmen terintegrasi medis dan
keperawatan yang mencakup isi minimal ditambah dengan persetujuan
tindakan apabila diperlukan serta diagnosa dan rencana tindak lanjut. Isi
minimal asesmen awal antara lain :
a. status fisik,
b. psiko-sosio-spiritual,
c. ekonomi
d. riwayat kesehatan pasien.
e. riwayat alergi,
f. asesmen nyeri,
g. risiko jatuh,
h. asesmen fungsional,
i. risiko nutrisional,
j. kebutuhan edukasi ,
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Isi tambahan asesmen awal menilai kebutuhan privasi pasien.
5. Keluarga dilibatkan dalam melengkapi asessmen awal (alloanamnesa).
6. Asesmen tambahan merupakan penilaian tambahan apabila dokter
membutuhkan konsultasi ke KSM lain, misalnya asesmen mata, gigi, THT
dan lain-lain. Dokter menulis konsultasi di form terintegrasi dan asesmen
tambahan akan didokumentasikan pada form KSM yang dikonsulkan.
7. Asesmen awal IGD juga menyertakan pengkajian pada populasi khusus.
Asesmen tambahan untuk pasien populasi khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Asesmen tambahan untuk pasien populasi khusus
antara lain untuk:
a. Anak
b. Obstetri/maternitas
c. Sakit terminal/menghadapi kematian
Batas usia anak dalam pelayanan kesehatan di Rumah sakit umum carsa
tarakan, adalah seseorang yang asampai berusia 18 (delapan belas) tahun,
termasuk anak yang masih dalam kandungan. Asesmen pasien harus
dilakukan oleh dokter, perawat dan PPA lainnya yang mempunyai surat ijin
praktek (SIP) serta sesuai dengan kewenangan klinisnya. Asesmen
dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan.

8. Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien

Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal.
9. Asesmen ulang oleh semua PPA dilakukan untuk evaluasi terhadap
keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Asesmen ulang
oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) untuk
memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya.
10. Untuk memudahkan semua PPA menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis maka form rekam medis disusun sesuai dengan
urutan sebagai berikut :
a. Form Kunjungan & Resume Klinis Rawat Jalan
b. Identitas Pasien Rawat Jalan (loket pendaftaran RJ)
c. General Consent
d. Informed Consent
e. Pengkajian Kebutuhan Edukasi Pasien, Keluarga
f. Catatan Edukasi Terintegrasi
g. Pengkajian Medis dan Keperawatan UGD
h. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
i. Pemantauan Anesthesi local (bila ada tindakan dengan anestesi local)
 Catatan:

1) Hasil-hasil penunjang disimpan di bagian Ancillary Services

2) Hasil-hasil berupa foto/ECG dll dimasukkan ke dalam kantong plastic
di belakang lembar penyimpanan form RM Rawat Inap
Form RM disusun sedemikian rupa sehingga berurutan ke depan (tanggal
terbaru berada paling atas) sehingga mudah dibaca.
11. Asesmen Terintegrasi meliputi semua penilaian awal dan penilaian ulang
yang dilakukan oleh dokter, perawat dan PPA terkait terhadap seluruh
pasien di IGD, dilakukan secara terintegrasi.
14. Konsultasi Pelayanan meliputi semua konsultasi yang dilakukan antar
profesi dan KSM terhadap semua pasien yang di IGD.
15. Triage Menggunakan system ATS
ATS Terdiri dari 5 kategori :
a. Kategori 1 : Obstruksi/obstruksi parsial, respiratory distress berat/tidak
ada respirasi/hipoventilasi, gangguan hemodinamik berat/tidak ada
sirkulasi, GCS < 9
b. Kategori 2 : Airway Bebas, Respiratory distress sedang,gangguan
hemodinamik sedang, GCS 9-12
c. Kategori 3 : Airway bebas, respiratory distress ringan, gangguan
hemodinamik rinan, GCS > 12
d. Kategori 4 : airway bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak terjadi
gangguan hemodinamik, GCS normal
e. Kategori 5 : Airway bebas, tidak terjadi respiratory distress, tidak terjadi
gangguan hemodinamik, GCS normal
16. Tim resusitasi formasinya sebagai berikut :
a. Team Leader diperankan oleh dokter DPJP sesuai kasus pasien
b. Airway doctors diperankan oleh dokter anastesi (minimal chief)
c. Circulation doctors diperankan oleh dokter anastesi (minimal residen)
d. Airway nurse diperankan oleh perawat triage
e. Circulation nurse diperankan oleh perawat triage
f. Scribe nurse diperankan oleh perawat triage

BAB III
TATA LAKSANA
1. Dilakukannya standard precaution dalam men-triage pasien
2. Semua pasien yang datang ke IGD dipilah oleh dokter triage dan atau
perawat triage
a. Pasien dengan ATS triage level satu dilakukan resusitasi dan
pengkajian medis oleh KSM. Kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal triage level satu adalah segera.
b. Kategori 1 kasus bedah akan ditangani di ruang resusitasi bedah
c. Kategori 1 kasus medik akan ditangani di ruang resusitasi triage
medik
d. Kategori 1 dengan kasus kebidanan selain kegawatan janin akan
ditangani di ruang resusitasi triage kebidanan
e. Pasien diresusitasi oleh tim resusitasi
f. Pasien distabilkan oleh tim selama 2-6 jam, yang selanjutnya
pasien harus ditentukan perkembangannya. Bila pasien tidak dapat
distabilkan maka pasien dirawat jenasahnya. Bila pasien perlu
penanganan operasi maka pasien diantar segera ke kamar
operasi, bila pasien dinyatakan konservatif maka pasien di rawat di
ruang intensif
3. Pasien dengan ATS triage level dua dan tiga dilakukan pengkajian
medis oleh KSM. Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal triage
level dua dilakukan selambat-lambatnya dalam 10 menit dan triage
level tiga diasesmen selambat-lambatnya 30 menit.
4. Pasien dengan ATS triage level empat dan lima dilakukan pengkajian
medis oleh dokter triage. Kerangka waktu penyelesaian asesmen
awal triage level empat dilakukan selambat-lambatnya 60 menit dan
triage level lima diasesmen selambat-lambatnya dalam waktu 120
menit. Bila kasus yang diperiksa memiliki korelasi dengan KSM
tertentu maka pasien dilakukan bed konsul di ruang fast track
5. Bila dalam observasi triage level empat dan lima menjadi triage level
tiga maka pasien akan dikonsulkan ke KSM dan bila membaik pasien
akan dipulangkan oleh dokter triage dari ruang fast track.
6. Asesmen awal medis dan keperawatan IGD mencakup isi minimal
ditambah dengan hal-hal yang meliputi kondisi pasien tiba di gawat
darurat, identitas pengantar pasien, ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan unit gawat darurat, serta sarana transportasi yang
 digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana kesehatan
yang lain. Pada kondisi bencana ditambahkan dengan jenis bencana
dan lokasi dimana pasien ditemukan, kategori kegawatan, serta
nomor pasien bencana massal, serta identitas yang menemukan
pasien.
7. Asesmen awal medis dan keperawatan IGD dilakukan, dimana dokter
dan perawat secara terintegrasi melakukan pengkajian awal data
pasien pada saat pasien tersebut datang ke IGD dengan suatu
masalah kesehatan. Hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
lanjutnya. Perencanaan pemulangan pasien dan asuhan gizi juga
diintegrasikan. Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan
pasien dan keluarga.
8. Hasil asesmen awal medis dan keperawatan IGD dicatat pada form
asesmen awal medis dan keperawatan IGD. Pengisian form asesmen
awal medis IGD diisi secara terintegrasi oleh perawat dan dokter
DPJP atau chief residen yang diverifikasi oleh dokter DPJP.
9. Perawat melakukan screening nutrisional, bila nilai MST >3 atau pada
pasien khusus yaitu pasien dengan penyakit DM, ginjal, batu ginjal,
jantung, kanker, stroke, hati, HIV,TB, gangguan saluran cerna, geriatri
dan pediatri, menunjukkan risiko nutrisional maka pasien dikonsulkan
untuk dilakukan asesmen gizi.
10. Pasien gawat darurat yang membutuhkan operasi segera dibuat
catatan singkat dan diagnose pra operasi oleh DPJP dalam form
pengkajian prabedah dan anestesi.
11. Asesmen awal di IGD yang dilakukan oleh peserta didik wajib
dilakukan verifikasi oleh DPJP dengan membubuhkan tanda tangan,
stempel dengan nama terang serta waktu verifikasi pada lembar
asesmen maupun lembar terintegrasi.
12. Apabila dokter membutuhkan asesmen tambahan misalnya asesmen
mata, gigi, THT dan lain-lain, maka pasien bisa dikonsulkan kepada
bagian KSM lain yang ditulis pada form terintegrasi dan asesmen
tambahan akan didokumentasikan pada form KSM yang dikonsulkan.
13. Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien
khusus mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Asesmen
 tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap
populasi pasien tertentu.
14. Dokter menjawab konsultasi cito pasien antar KSM harus diselesaikan
sesegera mungkin dalam waktu 1 jam.
15. Asesmen ulang pasien IGD dilakukan bila terjadi perubahan kondisi
pasien yang signifikan, bila diagnosis pasien telah berubah dan
perawatan memerlukan perubahan perencanaan, untuk mereview
pengobatan yang telah diberikan dan menetapkan obat-obatan yang
diberikan telah berhasil atau belum, menentukan apakah pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan, dan merencanakan perawatan lanjutan
atau pemulangan.
16. Asesmen ulang oleh masing-masing profesional pemberi asuhan
diintegrasikan.
17. Asesmen ulang dicatat pada form catatan perkembangan pasien
terintegrasi berbasis IAR dengan metode SOAP.
18. Dokumentasikan penilaian awal medis dan keperawatan IGD dengan
baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang.

BAB IV

DOKUMENTASI DAN EVALUASI

 1. Hasil yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan pada
form pengkajian awal IGD diintegrasikan oleh dokter dan perawat.
2. Semua kegiatan proses assesmen medis dan keperawatan yang
dilakukan di IGD akan didokumentasikan dalam form yang sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Semua form harus diisi secara
lengkap dan akurat serta dapat dibaca minimal oleh 2 orang sesuai
dengan kebijakan rekam medis.
3. Audit rekam medis dilakukan pada setiap unit setiap bulan untuk
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap proses assesmen yang
telah dilakukan serta memberikan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang telah diberikan sejak awal pasien masuk sampai pulang.
4. Berbagai kendala dan permasalahan yang terjadi terkait dengan
assesmen pasien di Rumah sakit umum carsa tarakan ditelaah dan
diupayakan solusinya. Hasil monitoring dan evaluasi dijadikan acuan
untuk meningkatkan pelayanan pasien di Rumah sakit umum carsa
tarakan dan sebagai bahan masukan untuk peningkatan kualitas
asesmen pasien yang lebih baik.
Jenis form pengkajian awal medis gawat darurat yaitu :
1. Pengkajian medis gawat darurat

Jenis form pengkajian awal medis gawat darurat populasi khusus, yaitu :
1. Pengkajian medis gawat darurat Kesehatan anak
2. Pengkajian medis dan keperawatan gawat darurat obstetri
3. Pengkajian medis gawat darurat ginekologi

Jenis form pengkajian awal keperawatan gawat darurat yaitu :

1. Asuhan keperawatan gawat darurat
Jenis form pengkajian awal keperawatan gawat darurat populasi
khusus, yaitu :
1. Asuhan keperawatan gawat darurat anak

Daftar Pustaka

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia. 2017. edisi 1
Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals. 2017. 6th
Edition

Ditetapkan Tarakan
Pada Tanggal 25 Agustus 2022
DIREKTUR ,

Afif Baarid Khair, S. Ked