SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK SMK NEGERI 2 SUKABUMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………….

2. Tempat. Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………….
5. No. Telp/HP : ………………………………………………………….
6. Diterima di Kelas : ………………………………………………………….
7. Nama Orang Tua : ………………………………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………….
9. Agama Orang Tua : ………………………………………………………….
10.Nama Wali : ………………………………………………………….
11.Pekerjaan Wali : ………………………………………………………….
12.Hubungan Keluarga dengan Wali : ………………………………………………………………..

13.Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, Keluarga dan Sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk Pakaian Seragam Sekolah, OSIS, dan
kegiatan hari-hari pertama masuk Sekolah.
4. Akan mentaati Peraturan / Tata Tertib yang dikeluarkan oleh Sekolah.
5. Akan mengikuti Pendidikan Agama …………………….yang saya anut.
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke Orang tua /Wali saya.
7. Akan mengikuti kegiatan Intrakulilkuler, Ekstrakurikuler dan Kokulikuler yang dilaksanakan oleh Sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui Orang Tua /
Wali *) saya.

Mengetahui/Menyetujui Sukabumi, ……………………….. 2022

Orang Tua/Wali*) Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000,-

_____________________ ________________________
Nama Jelas Nama Jelas