Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pengumpulan Data

Survey Sisa Makanan Pasien


Ruang :
Tanggal Audit :
Nama Auditor :
Nama Pasien :
Waktu Makan : PAGI / SIANG / SORE
Diet : Makanan Biasa / Makanan Lunak

Jenis Tidak ¾ Porsi ½ Porsi ¼ Porsi Habis (0)


Dimakan (P)
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Snack/susu
Jumlah
Dikalikan 0 1 2 3 4
Total

Total Nilai
Audit Sisa Makanan : x 100%
Jumlah Jenis Menu x 4

Gerung,

Pengumpul Data I Pengumpul Data II

(Baiq Wahidah, SKM) ( )

Anda mungkin juga menyukai