FORMAT C1

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : ………………………… TAHUN : …………..

PUSKESMAS : ………………………………………. KABUPATEN : BANDUNG

KECAMATAN : ………………………………………. PROPINSI : JAWA BARAT
VIT. A
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL KEADAAN SEKARANG
NAMA UMUR DESA (5)
NO
(1) (Bln/Th) Dosis Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu
DEMAM RASH YA / TDK HIDUP MATI
( Kampung, RT/RW) (2) (3) (4)

( 1 ) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU KEPALA PUSKESMAS ……………………..…….
( 2 ) : JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN
( 3 ) : TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
( 4 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 5 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG ( )
Format C1
Adalah format isian surveilans epidemiologi khusus kasus/penyakit campak. Format ini diisi setiap bulan yang dilaporkan
Kesehatan di awal bulan berikutnya, walaupun tidak ada kasus campak atau nihil.
 Peran Puskesmas dalam format C1 :
Mencatat identitas kasus dan data klinis ke dalam form C1 (petunjuk pengisian form C1 terlampir)
Mengirimkan form C1 setiap awal bulan berikutnya ke Dinas Kesehatan meskipun kasusnya nihil
Memasukan data hasil lab ke dalam form C1 (sebagai dokumen puskesmas).
Petunjuk pengisian form C1 :
Judul
Diisi degan Bulan dan Tahun Kejadian penyakit
Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi
Diisi dengan nama tempat yang jelas sesuai dengan tempat kejadian penyakit terjadi
Kolom No
Jelas
 Kolom Nama
Diisi dengan nama penderita campak dan nama oramg tua
Kolom Umur (Bln/Thn)
Diisi dengan umur yang lengkap dengan keterangan bulan dan tahun
Kolom Desa (kampung, RT/RW)
Diisi dengan alamat penderita campak lengkap dengan nama kampong, RT/RW serta desa
Kolom Vaksinasi Campak Sebelum Sakit
Diisi dengan keterangan imunisasi atau vaksinasi campak yang sudah diberikan sebelum mengalami sakit, kolom ini diisi d
Dosis yang diberikan dalam cc
Tahun terakhir vaksin
Keterangan pengetahun vaksinasi diisi dengan tahu atau tidak tahu
Ragu : Tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
Tidak : Bila tidak pernah imunisasi
Kolom Tanggal
Diisi dengan keterangan waktu mengalami sakit campak, meliputi :
Demam, diisi kapan waktu mulainya demam
Rash, diisi dengan kapan timbulnya Rash
Kolom Vit A
Diisi dengan pernah tidaknya penderita tersebut menerima vitamin A.
Kolom Keadaan Sekarang
Diisi dengan keterangan keadaan penderita setelah pemeriksaan, apakah Hidup/Mati.
 
ap bulan yang dilaporkan ke Dinas

r)

ami sakit, kolom ini diisi dengan :

 FORMAT C - KLB
LAPORAN LIST CAMPAK KLINIS PADA KLB
BULAN : ………………………… TAHUN : …………..

PERIODE KLB :……………………………………………

LOKASI KLB (DESA) :…………………………………………… NO. KLB :…………………………….
KECAMATAN :…………………………………………… PUSKESMAS :…………………………….
PROPINSI : JAWA BARAT KABUPATEN : BANDUNG
VIT. A
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL DIAMBIL SAMPEL DARAH KEADAAN AKHIR
NAMA DESA UMUR (4)
NO
(1) (Bln/Th) Th Vak terakhir Tdk/ Tidak Tahu YA : TIDAK
DOSIS DEMAM RASH TIDAK YA / TDK HIDUP MATI
( Kampung, RT/RW) (2) (3) TGL TAHU

( 1 ) : TERMASUK KASUS YANG DIRAWAT / DIRUJUK DI RS KEPALA PUSKESMAS ……………………..…….

( 2 ) : ISI DENGAN :TAHUN IMUNISASI TERAKHIR
( 3 ) : RAGU; TIDAK JELAS PERNAH DIIMUNISASI atau TIDAK TAHU
( 4 ) : TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DIIMUNISASI
( 4 ) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG ( )
Format C-KLB
Adalah format isian surveilans epidemiologi khusus kasus/penyakit campak. Format ini diisi setiap bulan yang dilaporkan ke Di
Kesehatan di awal bulan berikutnya, walaupun tidak ada kasus campak atau nihil.
 Peran Puskesmas dalam format C-KLB :
Mencatat identitas kasus dan data klinis ke dalam form C-KLB (petunjuk pengisian form C-KLB terlampir)
Mengirimkan form C-KLB setiap awal bulan berikutnya ke Dinas Kesehatan meskipun kasusnya nihil
Memasukan data hasil lab ke dalam form C-KLB (sebagai dokumen puskesmas).
Petunjuk pengisian form C-KLB:
Judul
Diisi degan Bulan dan Tahun Kejadian penyakit
Puskesmas, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi
Diisi dengan nama tempat yang jelas sesuai dengan tempat kejadian penyakit terjadi
Kolom No
Jelas
 Kolom Nama
Diisi dengan nama penderita campak dan nama oramg tua
Kolom Umur (Bln/Thn)
Diisi dengan umur yang lengkap dengan keterangan bulan dan tahun
Kolom Desa (kampung, RT/RW)
Diisi dengan alamat penderita campak lengkap dengan nama kampong, RT/RW serta desa
Kolom Vaksinasi Campak Sebelum Sakit
Diisi dengan keterangan imunisasi atau vaksinasi campak yang sudah diberikan sebelum mengalami sakit, kolom ini diisi denga
Dosis yang diberikan dalam cc
Tahun terakhir vaksin
Keterangan pengetahun vaksinasi diisi dengan tahu atau tidak tahu
Ragu : Tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
Tidak : Bila tidak pernah imunisasi
Kolom Tanggal
Diisi dengan keterangan waktu mengalami sakit campak, meliputi :
Demam, diisi kapan waktu mulainya demam
Rash, diisi dengan kapan timbulnya Rash
Kolom Vit A
Diisi dengan pernah tidaknya penderita tersebut menerima vitamin A.
Kolom Keadaan Sekarang
Diisi dengan keterangan keadaan penderita setelah pemeriksaan, apakah Hidup/Mati.
 
ulan yang dilaporkan ke Dinas

pir)

akit, kolom ini diisi dengan :

 GRAFIK MINGGUAN PENYAKIT " Y " WKP " X " TAHUN 2006
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
MINGGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DESA

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0