PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 NPSN 10807061 Email : sman15balam@yahoo.co.id website : www.sman15-bdl.sch.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas :

Menyatakan bahwa nama-nama berikut ini:

No. Nama Mata Pelajaran Keterangan
1. Nama Guru 1 Matematika Guru Tidak Tetap
2. Nama Guru BK Bimbingan Konseling Guru Tetap Yayasan
3. Nama Lengkap Tenaga Administrasi Tenaga Administrasi Tenaga Honor Sekolah
4. Dst…

Adalah benar yang bersangkutan adalah guru/staf tata usaha di SMA Negeri 15 Bandar Lampung
dan tidak melebihi rasio kebutuhan guru di SMA Negeri 15 Bandar Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat diperguanakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 10 Maret 2019

Kepala Sekolah,

Nama Kepala Sekolah, M.Pd

Nip. 1234567890