Kode F-2.

17
Pemerintah Kab : Karawang
Kecamatan : Pangkalan
Desa/Kelurahan : Ciptasari

ARSIP UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :474.3/ /Ds.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAI
NIK : ………………………………………
Tempat Tgl Lahir : Karawang, 10-11-1946
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Cibuluh RT.013/004 Desa Ciptasari
Kec. Pangkalan Kab. Karawang
Telah meninggal dunia :
HARI : Senin
Tanggal/Jam : 23-04-2012 / 10: 00 WIB
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor

Nama : IKEM
NIK : 3215026003470001
Tempat Tgl Lahir : Karawang, 20-03-1947
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Cibuluh RT.013/004 Desa Ciptasari
Kec. Pangkalan Kab. Karawang

Hubungan Pelapor
Denagan yang : Istri
Meninggal

Ciptasari , 24 Januari 2022

Kepala Desa Ciptasari

MARTO