Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PEKANBARU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 006300030921P000007

FKTP : Pendalian IV Koto(00630003)

006300030921P000007
Kabupaten / Kota :
KAB. ROKAN HULU(0063)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS AWAL BROS UJUNG BATU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NIARMAN WARUWU Umur : 28 Tahun : 10-Dec-1992

No. Kartu BPJS : 0002891994557 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of high-risk pregnancy,
unspecified (Z35.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 September 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Sep-2021

Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 12:00, 09:00 - 12:00;13:00 - 14:00, 14:00 - 18:00
dr. MARETHA ANTYA TAMIMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Dec-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NIARMAN WARUWU

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)