2017

PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO
KLINIS
PPPUSKESMAS TANJUNG PATI
KECAMATAN HARAU

AcerKty
[Type the company name]
1/1/2017
 BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN

Puskesmas yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting.
Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis. Puskesmas perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan
pelaksanaan keselamatan pasie dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu Puskesmas.
Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Puskesmas .

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Puskesmas yaitu :keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” Puskesmas yang terkait dengan kelangsungan hidup
Puskesmas . Kelima aspek keselamatan Puskesmas tersebut sangat penting untuk
dilaksanakan di setiap Puskesmas , yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan
terintegrasi.

Di Puskesmas terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya,

beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang
dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan .
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisikomenimbulkan insiden.Karena itu Puskesmas Sulili perlu melakukan pengelolaan
risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar
insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.

Mengingat Keselamatan Pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka

pelaksanaan program keselamatan pasien puskesmas perlu dilakukan.Karena itu diperlukan
acuan yang jelas untuk melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Yang jadi kendala adalah
bahwa masih kurangnya referensi tentang keselamatan pasien puskesmas sehingga penerapan
manajemen resiko di puskesmas masih mengacu pada “ Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)” Departemen Kesehatan RI tahun 2006 dan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit serta regulasi lainnya.
B. TUJUAN

1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh
area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh
area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempatkerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

C. DEFINISI (BATASAN OPERASIONAL)

1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan
pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian
proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera :Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau
cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya. Termasuk di dalamnya (tetapi
tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan
dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh:
bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan
penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu system untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam
aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
 12. Penilai Risiko : Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan
bahwa tiap divisi memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
14. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi

D. SASARAN

Tersedianya Panduan Manajemen Risiko di Puskesmas Tanjung Pati untuk Tim Mutu dan
Audit Mutu serta Penanggung jawab (Koordinator) unit layanan serta staf Puskesmas Tanjung
Pati
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Puskesmas

Limboro, termasuk seluruh area pekerjaan yaitu unit pelayanan dan area klinis. Manajemen
risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di puskesmas. Tujuan manajemen risiko
untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai
apabila semua perangkat yang ada di puskesmas tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya. Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan
risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (proaktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RISIKO

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,

Puskesmas mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen puskesmas :

a. Level Puskesmas oleh Tim mutu dan manajemen risiko klinis dari Tim Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (Tim PMKP) Puskesmas.
b. Level unit pelayanan oleh penanggung jawab / koordinator atau pelaksana dari masing -
masing unit pelayanan.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko puskesmas
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko puskesmas.
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesinambungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan puskesmas termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan
pasien
f. Melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan jika ada risiko yang berat dan serius
yang memerlukan pengelolaan dan pengendalian risiko segera.
2. Tanggung Jawab Tim Audit Internal

a. Meninjau daftar risiko puskesmas dan memberi rekomendasi untuk

Menurunkan/meminimalisasi risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada masing-masing Penanggungjawab unit kerja terkait.
a. Melaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu hasil audit terkait
penerapan manajemen risiko.
3. Tanggung Jawab Tim Manajemen Mutu termasuk Tim PMKP

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
b. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
c. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif
d. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
e. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses Risiko.
f. Melaporkan kegiatan manajemen risiko dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas tiap bulan
1. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko bertanggung jawab untuk :

a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh
Tim Manajemen Risiko
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
Mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Penanggung jawab unit pelayanan/upaya mengambil perhatian terhadap risiko
tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Penanggungjawab upaya untuk disimpan dalam
arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk meminta nasehat.
2. Tanggung Jawab Penanggungjawab Upaya/Unit pelayanan

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Penanggungjawab upaya/unit

kerjaboleh mendelegasikantugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Penanggungjawab upaya/unit pelayanan bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
 5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks:
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian. (pada tingkat
berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan /peningkatan langkah
pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
pelayanan).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
10) Penanggungjawab upaya/unit pelayanan harus mengingatkan tim mutu jika penilai
risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen
risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit pelayanan lain yang ada di Puskesmas.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Penanggungjawab upaya/unit pelayanan atau dimana ada implikasi
sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Kepala Puskesmas.
13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.

C. STANDAR DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Di tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes 1691 tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai pedoman bagi penerapan Keselamatan
Pasien di rumah saki t. Didalam Permenkes 1691 tahun 2011 dinyatakan bahwa rumah sakit
dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program dengan
mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Bagaimana dengan sarana kesehatan lain ? Oleh karena belum adanya panduan
khusus maka sarana kesehatan lain menggunakan panduan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit yang dimodifikasi sesuai keadaan.
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana suatu rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).
Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden,
tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. Meliputi:
 1) Assessment risiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Standar Keselamatan Pasien menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien meliputi tujuh
pernyataan standar keselamatan pasien yaitu:

1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarganya
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Adapun sasaran keselamatan pasien adalah :

Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II.: Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Sasaran III.:   Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Sasaran VI:  Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

 BAB III

TATA LAKSANA

Manajemen Risiko Klinis Puskesmas Tanjung Pati terdiri dari 4 rangkaian utama yaitu
sebagai berikut ;
a) Identifikasi Risiko Klinis dan Analisis Risiko
Identifikasi merupakan langkah awal dalam proses manajemen risiko klinis. Ada
berbagai metode yang dapat dilakukan di dalam mengidentifikasi risiko, yaitu sebagai
berikut ;
1. AUDIT Hasil audit yang dilakukan oleh Auditor Internal
ataupun Auditor Eksternal adalah sumber dokumen
identifikasi risiko klinis yang objektif dan cenderung
terstruktur. Hasil audit ini harus dipaparkan kepada
seluruh Pegawai, agar terbentuk kewaspadaan serta
pembelajaran untuk semua pegawai.

2. KOMPLAIN Keluhan dari pelanggan atau pasien di Puskesmas

adalah salah satu fakta risiko klinis yang sudah terjadi
atau mungkin yang berpotensi terjadi. Tim Mutu
bertanggung jawab mencatat setiap keluhan yang ada.
Komplain ini nantinya dibahas di dalam Lokmin
bulanan atau Lokmin triwulanan bila melibatkan lintas
sektor.
3. KLAIM Klaim adalah tuntutan,pengakuan atas suatu fakta baik
internal/eksternal. Klaim bisa melibatkan pihak
internal, dan biasanya berhubungan dengan
konsekuensi hukum atas pelayanan yang menimbulkan
ketidaknyamanan atau medical error.
4. INSIDEN Kejadian tidak terduga atau yang tidak diharapkan
(adverse event) yang terjadi di dalam pelayanan klinis
di Puskesmas, dilakukan pencatatan dan menjadi
sumber identifikasi risiko klinis. Setiap insiden yang
terjadi segera ditindaklanjuti dengan mencari masalah
yang terjadi, dianalisis sampai akhirnya disusun solusi
untuk penyelesaian masalah tersebut.

Setelah risiko klinis di Puskesmas diidentifikasi, maka dibutuhkan analisis risiko-

risiko tersebut. Proses analisis risiko tersebut dilakukan oleh Tim Mutu dengan
melibatkan Koordinator UKP dan Pimpinan Puskesmas. Ada 2 Metode yang
digunakan Puskesmas Tanjung Pati di dalam proses analisis risiko yaitu;
1. Root Cause Adalah proses analisis risiko untuk kejadian yang
Analysis (RCA) sudah terjadi. Analisis dilakukan mendalam mulai dari
penyebab terjadinya, hal-hal yang menyebabkan
terjadi, pihak-pihak yang terlibat, sehingga akhirnya
didapatkan akar masalah kejadian tersebut. Selanjutnya
dilakukan pembahasan guna memutuskan solusi dari
masalah tersebut.
Langkah-langkah RCA :
a. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
b. Pelajari kejadian
c. Analisis sebab,
d. menyusun rencana tindakan, dan
e. melaporkan proses analisis dan temuan
2. Failure Mode & Menggali Potensi Masalah (kegagalan/kesalahan) pada
Effect Analysis prosedur, dinilai, dicari penyebabnya, sampai akhirnya
(FMEA) disusun perbaikannya. Metode ini sebagai bentuk
mawas diri dari Puskesmas, dan sebagai bentuk upaya
peningkatan mutu yang berkelanjutan.
Langkah-langkah FMEA :
a. Lakukan penilaian untuk tiap model
kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence):
(Occ)1 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (SV)1 : tidak
gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi
(detectability): (DT)1 : mudah dideteksi,
10 : sangat sulit dideteksi
b. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan
mengkalikan: Occ x SV x DT
c. Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang
termasuk prioritas
d. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design
action/solution)
e. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi
tersebut berhasil
f. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi
tersebut
g. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi
perbaikan
 Kolom Model FMEA yang dipakai dibawah ini :

Indikator
MODUS- Kemungki Kemudah
Tingkat Risk untuk
MODUS PENYEBA nan an
kepatah Priority menguku
N KEGAGAL B AKIBATN terjadinya dideteksi Solu
an (S= Number(R r
o. AN / TERJADIN YA (O= (D= si
Severity PN), RPN = keberhasi
KESALAH YA Occurrenc Detectabil
) OxSxD lan dari
AN e) ity)
solusi

Setelah mengisi kolom FMEA, maka kita tentukan prioritas prosedur (SOP atau
Kebijakan) yang harus diubah. Proses perubahan ini didokumentasikan serta
disampaikan kepada seluruh pihak terkait.

b) Pengendalian Risiko Klinis

Risiko Klinis yang sudah teridentifikasi, maka dilakukan upaya tindak lanjut berupa
penyusunan prosedur, kebijakan, atau dokumen lainnya yang bermanfaat untuk
mengendalikan risiko klinis yang sudah teridentifikasi. Pengendalian risiko klinis ini
dibawah koordinasi dari Tim Mutu dan dipantau setiap 3 bulan sekali oleh Tim Mutu
dan Pimpinan Puskesmas. Bentuk nyata pengendalian risiko adalah dengan membuat
prosedur (SOP) atau Kebijakan (SK dan Panduan), dimana SOP dan Kebijakan ini
bertujuan mengendalikan risiko klinis yang mungkin terjadi.Contoh kegiatan
pengendalian risiko klinis yaitu membuat Prosedur (SOP) tentang pelayanan pasien
dengan hambatan fisik (lansia, kecacatan, dll), dimana di dalam SOP ini ditunjuk
petugas dengan fungsi tambahan melaksanakan pelayanan khusus bila ada pasien
dengan hambatan fisik yang ada di Puskesmas.

c) Upaya Minimalisir Risiko Klinis

Setelah dilakukan upaya pengendalian risiko klinis, maka upaya selanjutnya adalah
langkah-langkah nyata untuk meminimalisir risiko klinis yang sudah teridentifikasi.
Upaya minimalisir risiko identik dengan proses untuk seminimal mungkin mengurangi
frekuensi, volume dan dampak dari risiko yang akan selalu mungkin terjadi. Bisa saja
upaya minimalisir ini adalah upaya mengurangi dampak risiko klinis yang sudah
terjadi, namun belum bisa dilakukan upaya untuk mengendalikan risiko klinis yang
sudah terjadi tersebut.

d) Evaluasi Risiko Klinis

Upaya terakhir dalam Manajemen Risiko Klinis adalah melakukan evaluasi risiko
klinis yang sudah teridentifikasi, terkendali dan terminimalisir tersebut. Upaya
Evaluasi Risiko Klinis ini dilakukan rutin setiap 6 bulan oleh Tim Mutu bekerjasama
dengan Koordinator UKP dan Pimpinan Puskesmas. Hasil Evaluasi harus
dipresentasikan kepada seluruh pegawai Puskesmas guna mendapatkan umpan balik
dan kesepakatan bersama solusi untuk mengatasi kejadian risiko klinis di Puskesmas
Tanjung Pati.
BAB IV
 DOKUMENTASI

A. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Salah satu kunci utama keberhasilan dari program keselamatan pasien adalah
pencatatan pelaporan dan dokumentasinya.Namun justru pencatatan dan pelaporan ini
menjadi salah satu masalah utama dalam pelaksanaan keselamatan pasien dibanyak sarana
kesehatan di Indonesia.
Tujuan utama dari pencatatan dan pelaporan serta dokumentasinya adalah untuk dapat
menurunkan angka kejadian atau insiden dari pelayanan yang dilakukan menyangkut KTD,
KNC dan Kejadian Sentinel serta untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.Selain itu pelaporan juga berguna untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut.
Mengingat kejadian keselamatan pasien termasuk hal rahasia maka mekanisme dan
alur pelaporan perlu diatur dan menggunakan form khusus yang membedakan jenis laporan
internal dan eksternal. Pelaporan insiden dilakukan dengan mengikuti alur baik untuk
internal sarana kesehatan maupun alur untuk laporan di eksternal sarana kesehatan.
Sistim pelaporan mengharuskan semua personil disarana kesehatan untuk terlibat dan
peduli dengan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi terkait dengan keselamatan
pasien.

B. MEKANISME DAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN

1. Mekanisme pelaporan Insiden

Mekanisme sering disebut sebagai prosedur atau tata laksana pelaporan insiden
keselamatan pasien. Pelaporan merupakan hal penting yang harus dilakukan secara
cermat, terliti dan akurat baik secara kelengkapan maupun dari aspek administrasi
dan tatapelaporan yang telah ditetapkan. Beberapa hal penting yang perlu menjadi
perhatian dalam pelaporan antara lain:
a. Inisiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
b. Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf pelayanan klinis yang
pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian
c. Pelaporan dilakukan dengan mengisi “ formulir laporan insiden “ yang bersifat
rahasia”
2. Prosedur pelaporan insiden
Prosedur pelaporan insiden atau tatalaksanakan pelaporan insiden dari unit terkecil
ke tim Keselamatan Pasien (KP) di sarana kesehatan adalah sebagai berikut :
a. Apabila terjadi suatu insiden baik KNC/KTD kejadian sentinel, terkait dengan
pelayanan , wajib segera ditindak lanjuti (baik dicegah atau ditangani) oleh staf
yang langsung menghadapi insiden tersebut atau yang berwewenang diunit
tersebut
b. Tujuan dilakukan tindakan segera adalah untuk mengurangi dampak/akibat yang
tidak diharapkan dari KNC/KTD tersebut.
 c. Setelah ditindak lanjuti staf tersebut segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada penanggung
jawab diunit atau kepada penanggung jawab pelayanan diunit
masing-masing/atasan langsung dan jangan menunda. Laporan dilakukan paling
lambat 2 x 24 jam
d. Segera setelah mengisi laporan, segera menyerahkan laporan kepada atasan
langsung pelapor
e. Setelah dilakukan invetigasi sederhana Hasil inivestigasi dan analisa insiden
dilaporkan kepada Tim KP sarana kesehatan
f. Laporan hasil investigasi dan analisa insiden atasan langsung akan dianalisa
kembali oleh Tim KP untuk menetapkan perlu atau tidaknya dilakukan RCA
g. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke Pimpinan Sarana
Kesehatan
h. Pimpinan dan Tim KP memberikan rekomendasi untuk perbaikan dan
pembelajaran ke unit kerja masing
i. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian diunit masing-masing
j. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap rencana kerja perbaikan

C. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memantau dan menilai pelaksanaan dan
keberhasian upaya keselamatan pasien.Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap :
1) Sumber daya manusia
2) Pengelolaan peralatan dan obat
3) Pelayanan medik dasar
4) System dokumentasi dan pelaporan
Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan
bahwa rencana organisasi manajemen risiko puskesmas tetap relevan. Mengingat bahwa
banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap
saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau
kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.
Tujuan utama pemantauan adalah:
a. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan
moderat.
b. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit
layanan.
c. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul
dari kegiatan puskesmas serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap
keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan
untuk mengontrol.

PA