Perkawinan Pertama-Siti Sam

Diunggah oleh

Roma iron
7 tayangan2 halaman
elah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini: ... Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap.

Judul Asli

Perkawinan pertama-siti sam

Hak Cipta

© © All Rights Reserved

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Laporkan Dokumen Ini

Deskripsi:

elah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini: ... Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap.

Hak Cipta:

© All Rights Reserved
Tandai sebagai konten tidak pantas
7 tayangan2 halaman

Perkawinan Pertama-Siti Sam

Judul Asli:

Perkawinan pertama-siti sam

Diunggah oleh

Roma iron

Deskripsi:

elah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini: ... Salinan sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap.

Hak Cipta:

© All Rights Reserved
Tandai sebagai konten tidak pantas
dari 2

Waisai, 01 Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional
XIV BKN Manokwari
di -
Manokwari

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. N a m a : Siti Sam Wihel
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19970627 202104 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II a
d. Jabatan / Pekerjaan : Staf / Pengadministrasi Umum
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
g. Tempat dan tanggal lahir : Lilinta, 27 Juni 1997
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t : Kel. Sapordanco Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

Pada tanggal, : 16 April 2016


di : Kota Sorong

1. Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria yang tersebut di bawah ini :
a. N a m a : Mudir Harjo
b. Nomor Induk Kependudukan : 7312070209930002
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan tanggal lahir : Ganra, 02 September 1993
g. Agama / Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
h. A l a m a t : Kel. Sapordanco Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya berikan :


a. Laporan Perkawinan Pertama
b. Daftar Keluarga
c. Foto Copy Legalisir Akta Nikah/Surat Nikah
d. Pas foto Suami 2 X 3 Sebanyak 4 (Empat) Lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :


a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi Suami saya.

4. Demikian laporan saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui;
Kepala Sub Bagian Umum Dan Hormat Saya,
Kepegawaian Dinas Kesehatan

Frengki F. Sarwa, S.IP Siti Sam Wihel


NIP.1985213 201505 1 002 NIP. 19970627 202104 2 001
Waisai, 01 Agustus 2022

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional
XIV BKN Manokwari
di -
Manokwari

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Siti Sam Wihel


2. NIP / Nomor Identitas : 19970627 202104 2 001
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II a
4. Jabatan / Pekerjaan : Staf / Pengadministrasi Umum
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
6. Tanggal lahir : Lilinta, 27 Juni 1997
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama / Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan Yang Maha Esa
9. A l a m a t : Kel. Sapordanco Distrik Waisai Kota Kab. Raja Ampat

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI
Tanda
Tanggal Tanggal
No Nama Alamat Tangan Ket.
Lahir Perkawinan
Suami

1. Mudir Harjo 02-09-1993 16 April 2016 Kel. Sapordanco Dist. Waisai


Suami
Kota, Kab. Raja Ampat

Jenis Tanggal Nama


No Nama Ket.
Kelamin Lahir Ayah/Ibu
1 Muhammad Rifqy Mudir Laki-Laki 04 -11-2017 Mudir Harjo / Siti Sam Wihel Ak
2 Nur Rifga Humaira Mudir Perempuan 26-04-2021 Mudir Harjo / Siti Sam Wihel Ak
B. A N A K

Mengetahui;
Kepala Sub Bagian Umum Dan Hormat Saya,
Kepegawaian Dinas Kesehatan

Frengki F. Sarwa, S.IP Siti Sam Wihel


NIP.1985213 201505 1 002 NIP. 19970627 202104 2 001

Anda mungkin juga menyukai