Ceklist kelengkapan Dokumen Kredensialing/Rekredensialing

Nama Faskes :
Kabupaten :
No. Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan
Surat pengajuan permohonan sebagai FKTP untuk kerjasama
1
dengan BPJS Kesehatan
2 Aplikasi Permohonan (Format terlampir)
3 Self Assesment (Format terlampir)
4 Surat ijin operasional yang masih berlaku
5 SK Bupati terkait Penetapan Status Faskes
Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik
6 atau Surat Ijin (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain yang masih
berlaku dan dilegalisasi Dinas terkait.
7 Surat tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
8 Kartu tanda penduduk (KTP), dilampirkan fotocopinya.
9 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), dilampirkan fotocopinya.
Perjanjian kerjasama dengan jejaring (Bidan, Apotek, dan
10
Laboratorium yang masih berlaku).
11 Sertifikat Dokter keluarga dan Pelatihan bila ada.
Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
12
dengan Jaminan Kesehatan Nasional (Format terlampir).

Surat pernyataan Nomor Rekening untuk transfer biaya Kapitasi

13
dan Non Kapitasi (dilengkapi Fotocopi buku tabungan)
Data Sumber Daya Manusia (SDM) yang berpraktek dan bertugas
14
di FKTP (Format Terlampir)