Ceklist Dokumen Kre-Rekredensialing Faskes
Ceklist Dokumen Kre-Rekredensialing Faskes
Nama Faskes :
Kabupaten :
No. Dokumen Ada Tidak Ada Keterangan
1 Aplikasi Permohonan (Format terlampir)
2 Self Assesment (Format terlampir)
3 Surat ijin operasional yang masih berlaku
4 SK Bupati terkait Penetapan Status Faskes
Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik
5 atau Surat Ijin (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain yang masih
berlaku dan dilegalisasi Dinas terkait.
6 Surat tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
7 Kartu tanda penduduk (KTP), dilampirkan fotocopinya.
8 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), dilampirkan fotocopinya.
Perjanjian kerjasama dengan jejaring (Bidan, Apotek, dan
9
Laboratorium yang masih berlaku).
10 Sertifikat Dokter keluarga dan Pelatihan bila ada.
Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
11
dengan Jaminan Kesehatan Nasional (Format terlampir).