SURAT PERNYATAAN

Saya atas nama pribadi/Klinik/Puskesmas …....................., yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Identitas :
Nomor Telpon :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia untuk melaksanakan komitmen pelayanan sebagai berikut:
a. Memenuhi Jam Praktik
b. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan
c. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
d. Melaksanakan dan mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
2. Saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan dalam
penyelenggaraan pelayanan kepada peserta dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Saya tidak pernah melakukan tindakan/praktik yang menyimpang dari ketentuan
perundang undangan
4. Saya tidak pernah terlibat dalam perkara pidana yang diancam sanksi pidana dan/atau
terlibat dalam perkara pidana ekonomi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………………………… 20..
Pembuat Pernyataan,

Materai
10.000

( ………………………….. )