FORMULIR PENDAFTARAN BANTUAN MAHASISWA

TAHUN 2022

Nama Lengkap : RUSNI

Nama panggilan : CI /Cili
Tempat Tanggal Lahir : Bahomante,10 September 2001
NIM : P00341021090
Fakultas : Kesehatan
Jurusan : Teknologi Laboraturium Medis
Tahun Masuk : 2021
Semester : 3 (Tiga)
Alamat Mahasiswa (Sesuia KTP) : Bahomante,Kec.Bungku Tengah, Kab. Morowali
Alamat Mahasiswa (Tempat Kuliah) : Jl. Jend.A.H Nasution No.G14 Andounohu
Tlp.(0401)3190492
No. HP (Mahasiswa) : 0852 1065 5650
No. HP (*Keluarga/Kerabat) : 0822 7106 1156
Nama orang tua : 1. Ayah :Jabar
2. Ibu : Siti Kamrin
Pekerjaan : 1. Ayah : Nelayan
2. Ibu : IRT
Jumlah Tanggungan orang tua. : 2 (Dua)
Alamat orang tua : Bahomante Kec.Bungku Tengah, Kab. Morowali
No. HP Orang Tua :-
Demikian data ini saya buat dengan benar.
Bahomante, 8 Agustus 2022

Mahasiswa yang bersangkutan,

RUSNI
NIM : P00341021090