LamplranV: Surat Kepala BKD Provins! Jawe Tengah Nomor soo/oz3i4 Tanggal 25 Februari 2921 CONTOH FORMAT LAPORAN PERKAWINAN Kepada Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawalan Daerah Provinsi Jawa Tengah di ‘SEMARANG LAPORAN PERKAWINAN suusssssnn® Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama »._NIP/Nomor Identitas & Pangkat/Golongan Ruang 4d. Jabatan/Pekerjaan t fe, Satuan Organisasi : f. Instansi : ‘9. Tempat Tanggal Lahir : hy Jenis Kelamin 3 rs 5 ‘AgamayKepercayaan Alamat : dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya: 2. Pada Tanggal : b. Di ‘Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagal tersebut dibawah in: ‘a, Nama ». NIP/Nomor Identitas ‘, Pangkat/Golongan Ruang 4, Jabatan/Pekerjaan e f. 9. Satuan Organisasi f. Tempat Tanggal Lahir : 3 Agama/Kepercayaan : . Alamat, ‘Sebagal tanda bukt! bersama ini saya lampirkan: a. Salinan sah surat rikeh / kta perkawinan dalam rangkap , Pas foto suami/isti saya ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar ‘Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar: ‘2. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saye ». Diselesaiken pemberian Kersu/Karls bagi suami/st saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimara mestinya Mengetahui, Hormat saya, ‘Atasan Langsung Ne iP Catatan : * diisi Pertama apabila perkawinan pertama, Kedua apablla perkawinan kedua den seterusnyaLampiran VI: Surat Kepala BKD Provins! Jawa Tengah Nomor — : 800/02314 Tanggal : 25 Februari 2021 CONTOH FORMAT LAMPIRAN FOTO (uharan xy (uuran Sia) (ukuran 4) ivan ra inoul a an (eee