PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)

REZA QRISTA ADIANTI, S.ST.,M.Kes

Jl. Raya Pari Kp. Cikalir Ds. Cikumbueun Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang
Tlp. 087779827444 WA. 083812811844
NO. SIPB : 503/138/SIPB II-DPMPTSP/2019

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa .............................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Mandalawangi, ............................. 2022

Bidan/Pemeriksa Yang membuat pernyataan,

(..............) (....................)

Dr. Achmad Sulaiman, MHA

SIP : 503/0046/SIP.II-DMPTSP/2019
Jl. Raya Cikumbuen Mandalawangi
Kp. Cikalir, Ds.Cikumbuen, Kec.Mandalawangi
Pandeglang - BANTEN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :
Nama : ……………………………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Perlu beristirahat karena sakit………………………selama……………………..hari.
terhitung pada tanggal……………………….s/d………………….
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Mandalawangi,……………....20……
Dokter/Pemeriksa

(…………………………)

PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)

 REZA QRISTA ADIANTI, S.ST.,M.Kes
Jl. Raya Pari Kp. Cikalir Ds. Cikumbueun Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang
Tlp. 087779827444 WA. 083812811844
NO. SIPB : 503/138/SIPB II-DPMPTSP/2019

SURAT RUJUKAN
NO RUJUKAN : …………………………………

Dengan Hormat
Mohon untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut atas penderita :
Nama : ……………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pada hasil pemerikaan kami mendapatkan :
1. Anamnesa : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
2. Pemeriksaan fisik : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Diagnose sementara : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Obat dan tindakan yang telah diberikan : ………………………………………
………………………………………
………………………………………

Mandalawangi……………..20……
Bidan/Pemeriksa

(……………………..)