TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PF-17

UCM 2110
UCM 2110
LIBRE ELECCION
TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION

3764

OFERTA PREFERENTE PRESTACIONES

% DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION COPAGO FIJO

TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Derecho Pabelln Exmenes de Laboratorio Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Kinesiologa Materiales e Insumos Clnicos Medicamentos Procedimientos Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Quimioterapia Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis Traslados Mdicos Sin Cobertura Preferente 90% con Mdicos en convenio Hospital Clnico Universidad Catlica, sin tope Sin Tope 90% en Hospital Clnico Universidad Catlica, con tope 20.00 UF por evento 40.00 UF 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% Copago Fijo 0.25 UF con Mdicos en convenio preferente en Red de Salud UC (*) Copago Fijo 0.30 UF en Servicio de Urgencia Hospital Clnico Universidad Catlica 90% en Hospital Clnico Universidad Catlica, sin tope Igual a HMQ Hospitalario 70% en Red de Salud UC (*), sin tope Sin Tope 90% en Hospital Clnico Universidad Catlica en HABITACIN DOBLE, sin tope Sin Tope 90% Prestadores G11 75% Prestadores G12 60% Prestadores G13 40% Prestadores G14 35% Prestadores G15 25% Prestadores G16 Sin Tope Sin Tope

8.00 UF por evento 20.00 UF por evento 1.45 AC 6.50 AC 0.45 UF por da 0.45 UF por vez 13.00 UF por ciclo 3.20 AC 1.45 AC

16.00 UF 40.00 UF

Sin Tope

130.00 UF 30.00 UF 1.00 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica Consulta Mdica en Servicio de Urgencia Pabelln Ambulatorio Box Ambulatorio Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Procedimientos Imagenologa (RX, ECO, TAC, RNM) Exmenes de Laboratorio Radioterapia Kinesiologa Fonoaudiologa Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Prtesis y Ortesis Quimioterapia Sin Cobertura Preferente 70% 70% 90% 90% 90% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 0.35 UF 0.35 UF 1.40 AC 1.40 AC 6.50 AC 1.40 AC 1.40 AC 1.40 AC 1.40 AC 1.45 AC 1.40 AC 1.40 AC 1.40 AC 3.50 UF 3.50 UF 3.50 UF 8.00 UF Sin Tope

Igual a Quimioterapia Hospitalaria 70% 90% Sin Cobertura Preferente 90% 0.35 UF 0.60 UF 1.25 UF por da 1.50 UF 8.00 UF 35.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Hospitalizacin Domiciliaria Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Copago Fijo 12.00 UF en Hospital Clnico Universidad Catlica Sin Cobertura Preferente Sin Tope

25% de la Cobertura General 25% de la Cobertura General

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas 70% 0.65 UF 0.65 UF Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L Servicio de Urgencia Hospital Clnico Universidad Catlica Clnica Dvila Habitacin Doble y Clnica Oftalmolgica Pasteur

ATENCIONES DE URGENCIA PRESTADORES DERIVADOS (*) Red de Salud UC: Ver Anexo

Plan de Salud Complementario

Modalidad Prestadores Preferentes
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

UCM 2110

U.F

COTIZACION LEGAL

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES COTIZANTE MASCULINO

2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 1.00 1.20 1.30 1.50 1.90 2.50 2.90 3.40 4.00 4.50 4.90

21

GRUPOS DE EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms

COTIZANTE FEMENINO
2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.40 2.30 3.10 2.70 2.20 2.20 2.40 2.80 3.00 3.10 3.10 3.70 4.30

CARGA HOMBRE
2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 0.90 0.90 0.90 1.00 1.20 1.80 2.50 3.40 4.00 4.50 4.90

CARGA MUJER
2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.00 1.80 2.30 2.00 1.50 1.90 2.10 2.40 2.60 3.10 3.10 3.70 4.30

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL

ARANCEL COLMENA

MODALIDAD DEL ARANCEL

PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

3500

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante Nombre: Rut:

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

FECHA: