Hal : Permohonan Kredensial

Kepada :
Direktur RS Permata Cirebon

Dengan Hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial sebagai Profesi Masing Masing di RS
Permata Cirebon. Adapun berkas persyaratan yang saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curriculum Vitae (identitas diri, riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan)
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto berwarna 4x6 1 (satu) lembar
6. Sertifikat seminar/pelatihan/workshop
7. Surat Keterangan Sehat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Cirebon, ..................

Ka Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Pemohon

( Toni Andri,S.ST ) (Isi Nama dan Gelar)

1
 DATA DIRI

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Alamat domisili :

No. Telp/HP :
Email :

Riwayat Pendidikan :
Tahun 2xxx :
Tahun 2xxx :
Tahun 2xxx :
Tahun 2xxx :
Tahun ............ :

Pengalaman Kerja :
Tahun 2xxx-2xxx :
Tahun 2xxx – sekarang : RS

Cirebon, .............................
Yang membuat,

Isi Nama dan Gelar

2
 LAMPIRAN : Daftar Seminar / Pelatihan / Workshop

No. Seminar/Pelatihan/ Tanggal Nomor Jumlah Penyelenggara

Workshop Pelatihan Sertifikat SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

3
 APLIKASI KREDENSIALING
A. IDENTITAS NAKES
Nama Pemohon :
NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Telp/HP :
Email :

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi / No. STR :
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikancek list pada salah satu kotak)
 Awal (Kredensial)
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
 ..................

D. PRASYARATAN KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya
 Tidak
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
.. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Apakah anda memiliki surat penugasaan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya
 Tidak
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
.. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
4
  Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
. .. . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan bagi Radiografer yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Waktu Kegiatan Seminar/Pelatihan / Workshop Institusi Penyelengara

E. PERNYATAAN
Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanyaapabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :

Nama Jelas : Isi Nama dan Gelar

Tanggal : ..................................................

5
 PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :

No. Telp/HP :
Email :

B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

SD
SMP
SMA
D3

C. Data Pekerjaan
Tahun Perusahaan / Institusi Jabatan
Tahun 2xxx-2xxx Radiografer
Tahun 2xxx – Radiografer
sekarang

Cirebon, ....................... 2022

Isi Nama dan Gelar

6
D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training
Record, Clinical Privilege) YA TIDAK
STR
Ijazah
Curiculum Vitae
KTP
Pas Foto berwarna ukuran 4X6
Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir :
Training Record
Surat Keterangan Sehat

Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
Nama
pelaksanaan asesmen
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta Tanda Tangan
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen. Tanggal
Asesor
Catatan
Nama

Tanda Tangan

Tanggal