BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK “ N “ DENGAN MAL NUTRISI

DI RUANGAN PEDIATRIK JAMINAN RSUD

KOTA PRABUMULIH TAHUN 2014

I. PENGKAJIAN DATA

Tanggal masuk : 12-03-2014

Pukul masuk : 18.30 WIB

No.Reg : 07.22.11

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Anak : An “ N ”
Umur : 1,7 bulan
Tgl/lahir : 05-02-2014
JK : Perempuan

Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny.A Nama ayah : Tn.J
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Indonesia Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Prabu indah blok 1.J Rt/Rw 04/04, gunung ibul kel. PLM
timur
2. Keluhan Utama
Pasien opname ZAA kiriman IGD dengan keluhan demam sejak tadi pagi,
kejang 1x ±5 menit,
3. Riwayat Kesehatan

4. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Umur Di Berikan

Hepatitis B (Hb) 0 0-7 hari
BCG + Polio 1 1 bulan
DPT Combo 1 + Polio II -
DPT Combo 1I + Polio III -
DPT Combo 1II + Polio IV -
Campak -

5. Pola Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi
Sebelum sakit anak minum 4-6 gelas per hari
Setelah sakit anak minum 3-4 gelas per hari
b. Eliminasi
Sebelum sakit : BAK ( 6 – 7 x / hari )
BAB ( 2 x / hari )
Setelah sakit : BAK ( 3 – 4 x / hari)
BAB ( lebih dari 5 x / hari, cair dan berwarna
kuning )
c. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Mandi 2x / hari, pagi dan sore dengan mandi
rendam
Setelah sakit : Mandi 2x / hari, pagi dan sore dengan mandi di lap
 d. Istirahat
Sebelum sakit : Tidur malam 10-11 jam / hari, Tidur siang 5-6
jam / hari
Setelah sakit : Tidur malam 8-9 jam / hari, Tidur siang 4-5 jam /
hari
e. Aktivitas
Sejak sakit anak rewel, badan lemes karena kurangnya nafsu makan, dan
membuat aktivitasnya terganggu.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak Lesu
Pulse : 100 x/m
RR : 50 x/m
Suhu : 39ºC
BB : 8 Kg

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
 UUK : Cekung
 UUB : Cembung
 Bentuk Kepala : Bundar
 Keadaan : Rambut hitam, bersih
b. Muka
 Bentuk Mata : Simetris ka/ki
 Mata : Cekung
 Konjungtiva : Berwarna pucat
 Sklera : Putih
c. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Lobang Hidung : Ada
  Pernapasan cuping hidung : Ada
 Keadaan : Bersih
 Lendir / sekret : Tidak ada
d. Mulut
 Bentuk : Simetris
 Palatum : Normal
 Reflek : Lemah
 Gusi : Normal
 Bibir : Bersih, mukosa bibir tampak kering
 Stomatitis : Tidak ada
 Caries : Tidak ada
 Lidah : Kotor, bercak-bercak putih
 Targor kulit : Tidak elastis
e. Telinga
 Posisi : Memanjang
 Bentuk : Simetris
 Lubang : Ada tidak ada serumen
 Leher : Kepala bisa bergerak normal
f. Dada
 Posisi : Simetris
 Suara pernapasan : Terdengar ronchi dan whezzing
 Tarikan dinding dada : Ada
 Bunyi jantung : Lup Dup
g. Abdomen
 Bentuk : Bundar
 Pembesaran abdomen : Tidak ada
h. Punggung
 Tonjolan tulang punggung : Tidak ada
 Anus : Ada
 Warna kulit bokong : Agak kemerahan
 i. Ekstremitas
 Atas : Tidak ada kelainan,
IVFD terpasang pada tangan sebelah kanan
 Bawah : Tidak ada kelainan
j. Laboratorium
 HB : 8,7 g/dl
 Leukosit : 26.400 /ul
 Eritrosit : 2.900.000 jt/ul
 Golongan Darah :A
 Ureum : 31 /ul
 Trombosit : 582.000 /ul
 Hematokrit : 23,5

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

 Diagnosa : Anak umur 1,7 bulan dengan Mal Nutrisi
Ds : Ibu mengatakan anaknya demam sejak pagi tadi,
kejang 1x ±5 menit, kejang sebelumnya 1 bulan yang lalu tapi tidak rawat
inap.
Do :

 Masalah
Gangguan Keseimbangan Cairan
 BAB cair lebih kurang 2 hari, lebih dari 3x/ hari
 Turgor kulit kering
 Mata cekung
 Anak lemah
 Mukosa bibir kering

 Hipertermi
  TTV : T :39 0C , N : 100 X/M , RR : 50 X/M
 KU : Tampak Lesu
 Kesadaran : Compos Mentis

 Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

1. Intake nutrisi dan cairan yang adekuat
2. Suhu stabil ( Beri kompres panas pada anak apabila suhu tubuhnya tinggi,
beri kompres di daerah dahi, ketiak kiri/kanan, dan lipatan lutut kiri/kanan.
3. Kolaborasi dalam pemberian therapy medis
4. Menjaga kehilangan panas

III. MENETAPKAN TINDAKAN SEGERA

MANDIRI :
1. Observasi vital sign
2. Memonitorintake output
3. Menganjur ibu untuk mengompres panas pada anak apabila suhu tubuhnya
tinggi, beri kompres di daerah dahi, ketiak kiri/kanan, dan lipatan lutut
kiri/kanan.
4. Memberikan minum sering tapi sedikit – sedikit
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan pakaian yang menyerap keringat
6. Anjurkan anak total

KOLABORASI dengan doker Sp.A

Therapy yang diberikan :
1. IVFD KA-EN IB GTT 12 X/M enit , Terpasang di tangan sebelah kanan
2. Injeksi Ampicillin 3 x 300 mg
3. Injeksi Diazepam 2mg ½ ampul
4. Dumin 125 mg
5. Stesolid supp 5 mg
6. PCT 3x1
IV. INTERVENSI (Mencakup Perencanaan, Implementasi, dan
Evaluasi)
1. Menjelaskan pada ibu cara perawatan Mal Nutrisi
( Ibu mengerti penjelasan dan ibu mengikutinya )
2. Observasi Vital Sign
(TTV : T :39 0C , N : 100 X/M , RR : 50 X/M )
3. Memonitor intake output
( minum lebih kurang 4 gelas/hari, BAK : 4 x/hari, BAB : 5 x/hari )
4. Memberikan kompres hangat
( Diberi kompres panas pada anak apabila suhu tubuhnya tinggi, beri
kompres di daerah dahi, ketiak kiri/kanan, dan lipatan lutut kiri/kanan )
5. Memberikan asupan nutrisi
( Diberi diet bubur saring, porsi makan tidak dihabiskan dan minum ASI
secukupnya )
6. Berikan asupan cairan
( Diberikan minum sedikit – sedikit tapi sering )
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian therapy
 IVFD KA-EN IB 12 X/M enit , Terpasang di tangan sebelah kanan
 Injeksi Ampicillin 3 x 300 mg
 Injeksi Diazepam 2mg ½ ampul
 Dumin 125 mg
 Stesolid supp 5mg
 PCT syrup 3 x 1cth
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An “N” No.Reg : 07.22.11

TANGGAL DIAGNOSA SOAP

12-03-2014 Anak dengan S : Ibu os mengatakan anaknya demam sejak

Mal Nutrisi tadi pagi
O : -KU : Tampak Lesu
-Kesadaran : Compos Mentis
-Tanda vital : N:100x/m, T:39°C, RR:50
x/m
-BAB : 3x/hari
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
- Obs. KU dan TTV
- Memberikan intake output
- Memberikan kompres hangat
- Anjurkan pada ibu beri makan porsi
kecil tapi sering
- Anjurkan pada ibu agar anaknya
istirahat
- Kolaborasi
1. IVFD KA-EN IB GTT 12 X/M enit
2. Injeksi Ampicillin 3 x 300 mg
3. Injeksi Diazepam 2mg ½ ampul
4. Dumin 125 mg
5. Stesolid Supp 5 mg
4. PCT syrup 3 x 1cth
13-03-2014 Anak dengan S : Ibu os mengatakan anak nya demam sejak
GEAD kemarin
O : -KU : Tampak sakit sedang
-Kesadaran : Compos Mentis
-Tanda vital : N:100x/m, T:39°C,
-BAB : 3x/hari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
- Obs. KU dan TTV
- Memberikan intake output
- Memberikan kompres hangat
- Anjurkan pada ibu beri makan porsi
kecil tapi sering
- Anjurkan pada ibu agar anaknya
istirahat
- Kolaborasi
1. IVFD KA-EN IB GTT 12 X/M enit
2. Injeksi Ampicillin 3 x 300 mg
3. Injeksi Diazepam 2mg ½ ampul
18-03-2014 Anak dengan S : Ibu os mengatakan anaknya masih
GEAD mencret dan tidak lagi demam
O : -KU : Tampak sakit sedang
-Kesadaran : Compos Mentis
-Tanda vital : N:110x/m, T:36,8°C
- BAB : 3 x/hari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
- Obs. KU dan TTV
- Memberikan intake output
- Memberikan kompres hangat
- Anjurkan pada ibu beri makan porsi
kecil tapi sering
- Anjurkan pada ibu agar anaknya
istirahat
- Kolaborasi
1. IVFD Assering GTT 25 X/M enit
2. Injeksi Ampicillin 3 x 300 mg