DATA PASIEN Nama Jenis Kelamin : ‘Tempat, Tanggat Lahir Usia: ‘Alamat : Tetepon: Email Steepystudy & Stress yt es ab ae ce) ran Peer SWEDISH MEDICAL CENTER E.aSMC reece Meco a BM oe caer 1 atoll F-] Tanggal Pendaftaran : t i DIAGNOSA INDIKASI KLINIS ( Mendengkur LD Lelah di pagi atau siang hari [1 Lekas marah atau mudah tersinggung 1 Gangguan kognitit [1 Lelah di pagi atau siang hari 1 Gangguan anggota gerak badan 1 Indikasi pernefasan (jelaskan di bawah) INFORMASI TAMBAHAN LAYANAN KLINIK TH Konsultasi dokter pernafasan/tidur Sleep Study LD Home Steep Apnoea Screener Study 1 Manajemen insomnia [ Telehealth (jika tersedia) INFORMASI TAMBAHAN 1 Ada saksi mata ketika mengalami apneas G1 Gangguan berlebihan ketika tidur 11 Obesitas/kelebihan berat badan Ol Gerakan ketika tidur yang tidak normal 1 Sekit kepala di pagi hari C1 lain-tain Getaskan di bawah) 1 Uijicoba Actigraphy 1 Ujicoba CPAP 1 Ujicoba nv 1 Ulicoba Positional Therapy 1D Spirometry Referensi ini harus diberikan kepada Swedish Medical Center sebelum atau pada saatjanjitemuSteepystudy & Stress E.aSMC tsi weve ey nee Sane can aaa Uae Dee Puce Bee Pluit F-] ee ean Stopbang Questionnaire Silahkan LINGKARIawaban yang benar ‘Apakeh anda mendengkur dengan nyaring? Ya Tidak Apakah anda sering merasa lelah atau mengantuk di siang hat Ya Tidak Al ih ada orang lain yang menjadi saksi mata saat anda renga gongqua rates anes tier Ys, tidak Apakeh anda mengalami tekanan darah tinggi? Ya Tidak Apakah anda memiliki Body Mass Index melebihi 35kg/m2? Ya Tidak Apakah anda berusia lebih dari 50 tahun? Ya Tidak ‘Anda memiliki ukuran leher lebih dari 43em untuk Pria dan 41¢m untuk Wanita, Ya Tidak Apakah jenis kelamin anda laki-laki? Ya Tidak vawaban YA =1poin Jawaban TIDAK= 0 poin TOTAL SKOR: Epworth Sleepiness Scale (ESS) Score! Pada situasi berikut, silahkan LINGKAR| seberapa mungkin anda skan mengantuk/tertidur = Tidak mengantuk1/=Kemungkinan kecil_2= Kemungkinan sedang_3=Kemungkinan besar Duduk dan Membaca 0123 Duduk dengan tenang Z di tempat umum 1 Berbaring untuk beristirahat gy 2 3 disiang hari Menonton TV 0123 Duduk dengan tenang Menjaci penumpang setelah makan siangtanpa «1 2 3 didalammobilselama 0 1 2 3 minum alkohol satu jam terus menerus Duduk dan berbicara Didalam mobil yang kepada seseorang 9723 berhentidikemacetan 9 1 2 3 REFERENS! DOKTER TANDATANGAN STEMPEL Nama: Spesialis ‘Telepon/ Hi Referens’ ini harus diberikan kepada Swedish Medical Centersebelum atau pada saat janjitemu