DATA SISWA KELAS VA SDN HARAPAN BARU II

TAHUN AJARAN 2022/2023

1. No Urut :
2. Nomor Induk Pokok :
3. NISN :
4. Nama Siswa Lengkap :
5. Tempat dan tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Alamat Rumah :
8. Jarak ke Sekolah (KM) :
9. Tinggal pada : (Ayah Ibu, Ayah, Ibu, Orang lain) pilih salah satu!
10. Anak no ke :
11. Banyaknya Saudara : Kandung …Tiri … Angkat … Jumlah …
12. Bahasa Sehari-hari :
13. Agama :
14. Nama Orang Tua/Wali:
15. Umur (tgl Lahir) :
16. Hubungan Keluarga :
17. Agama :
18. Pendidikan tertinggi :
19. Pekerjaan :
20. Alamat :
21. No Telepon/HP :
22. Berat Badan (kg) :
23. Tinggi Badan (cm) :
24. Gol Darah :

Catatan : Pengumpulan data disertakan fotocopy AKTE dan KK