Nama :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
Kelas :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya untuk mengikuti latihan Paskibra
2. Akan mengikuti dan mematuhi semua ketentuan dan keputusan yang telah
ditentukan.
Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun. Agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
………………………………