Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat Lengkap :

Orang tua/Wali dari :

Kelas :

Alamat Rumah Lengkap :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya untuk mengikuti latihan Paskibra
2. Akan mengikuti dan mematuhi semua ketentuan dan keputusan yang telah
ditentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun. Agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

………………………………

Anda mungkin juga menyukai