NAMA FASKES KB

NAMA KECAMATAN
NAMA DESA/ KELURAHAN
ALAMAT

I. HASIL PELAYANAN KB BARU

JUMLAH
PEMBERIAN
METODE
No INFOMED
KONTRASEPSI
CONSENT

1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH

II. HASIL PELAYANAN KB ULANG

JUMLAH
METODE KOMPLIKASI
No
KONTRASEPSI BERAT

1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
 7 PIL
JUMLAH

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PERSEDIAAN ALAT
No
KONTRASEPSI

1 SISA AKHIR BULAN LALU

2 DITERIMA BULAN INI
3 DIKELUARKAN BULAN INI
4 SISA AKHIR BULAN INI
 LAPORAN BULANAN PE

JUMLAH PESERTA KB BAR

KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUA
JUMLAH PESERTA KB BARU
1

JEJARING FASKES KB JEJARING PASIE

PRAKTIK
FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB PRAKTIK
LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER

JUMLAH PENCABUTAN IUD AN IMPLAN JUMLAH PELA

JEJARING FASKES KB
JUMLAH JUMLAH
KEGUGURAN PRAKTIK PEMBERIAN
FASKES KB
PRAKTIK BIDAN LAINNYA INFOMED
DOKTER MANDIRI CONSENT
 IUD (UNIT) KONDOM (UNIT)
JEJARING FASKES KB JEJARING FASK
PRAKTIK
FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB PRAKTIK
LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER
NAN PELAYANAN KB

H PESERTA KB BARU
HTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN
1

JEJARING PASIEN KB JEJARING PASIEN KB

PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN
LAINNYA LAINNYA
MANDIRI DOKTER MANDIRI

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PE

JEJARING FASKES KB JEJARING PASIEN

FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK

PRAKTIK BIDAN LAINNYA
DOKTER MANDIRI DOKTER
ONDOM (UNIT) IMPLAN (UNIT)
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN FASKES KB PRAKTIK BIDAN
LAINNYA LAINNYA
MANDIRI DOKTER MANDIRI
 NO. KODE FASKES KB
NO. KODE KECAMATAN
NO. KODE DESA / KELURAHAN
BULAN

JUMLAH KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
JEJARING PASIEN KB
PRAKTIK
FASKES KB PRAKTIK BIDAN PENERIMA
LAINNYA
DOKTER MANDIRI BANTUAN

JUMLAH KB BARU
RTA KB BARU PASCA PERSALINAN JAMINAN KESEHATAN
JEJARING PASIEN KB NASIONAL
BUKAN
PRAKTIK PENERIMA
BIDAN LAINNYA PENERIMA BANTUAN
MANDIRI BANTUAN
 SUNTIKAN (UNIT) PIL (UNIT)
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK
FASKES KB PRAKTIK BIDAN FASKES KB
LAINNYA
DOKTER MANDIRI

Pangkalan banteng,
Pelapor Faskes KB

Watini, Amd. Keb

JUMLAH KB BARU
MINAN KESEHATAN
NASIONAL

BUKAN
PENERIMA
BANTUAN
 PIL (UNIT)
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK
PRAKTIK BIDAN LAINNYA
DOKTER MANDIRI