Anda di halaman 1dari 3

ffi

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL PONDOK PESANTREN


.,AL,FADL''
KENDALREJO _ TEGALDLIMO _ BANYUWANGI
Akta Notaris: Raden Mas soediarto soenarto, s.H., spN.No. 240 Tahun 201s
KEMENKUMHAM NOMOR AHU-0014965. AH. 0i.04 Tahun 201S

Nomor : 5L I tG I 1r9A2.Og I A.2 /tx / 2O2L


Lampiran : Terlampir
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan pelatihan dan


Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.L
di - Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang


milik negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA Direktorat Jenderal
Pembinaan dan Pelatihan Produktivitas tahun anggaran 2O2A melalui
program Peningkatan Kompetensi Tenaga Keg'a dan Produktivitas, dengan
ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara dimaksud dapat
dihibahkan kepada Yayasan Pendidikan dan Sosial Pondok Pesantren A1-
Fadl sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan
pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab
kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. Surat kesediaan menerima hibah,
2. Naskah hibah;dan
3. Berita acara serah terima hibah BMN
4. Daftar barang
Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Banyuwangi, 16 September 2O21

Pimpinan Lembaga
Yayasan Pendidikan dan
S osial Pandok.Pesantren

A1*Fadl
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL PONDOK PESANTREN
..AL'FADL''
KENDALR&JO - TEGALDLIMO _ BAI{YU\I/ANGI
Akta Notaris:'Raden Mas Soediarto Soenarto, S.H., SpN.No. 240 Tahun 2015
KEMENKUMHAM NOMOR AHU-0014965. AH. 01.04 Tahun 2015

SURAT PTRIYYATAAI{ TAI{GGUNG JAWAE MUTTAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh. Bastomi


Jabatan : Pimpinan Yayasan Pendidikan dan Sosial Pondok
Pesantren AI-Fadl
Alamat : Jl. KH. Rofit No. 15 Desa Kendalrejo Kecamatan
Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi

Denganini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung


jawab mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk
pembangunan gedung workslwp BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari
atas penggunan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia dituntut penggaritian kerugian negara dimaksud,
sesuai dengan ketentuan perundang - undangan. Bukti pengeluaran terkait
penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada
penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sdbagaimana mestinya.

Banyuwang, 16 September 2O2L


Pimpinan Lembaga Yayasan
Pendidikan dan Sosial Pondok
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL PONDOK PESANTREN
,.AL.FADL"
KENDALREJO - TEGALDLIMO - BAiVYUWANGI
Akta Notaris: Raden Mas soediarto soenarto, s.H., spN.No. 24o rahun 201s
KEMENKUMHAM NOMORAHU-0014965. AH. 01.04 Tahun 2015

SURAT PERI{YATAAN KESEDIAAil MEIVERIMA IIIBAII


BAIYTUAIT PERALATAIT PELAfIIIAIT KE&'A K&IURUAIT
IITDUSTRI KRTATIT'

NoMoR : sL/ 17 lLeo2.og /A.2ltxl2o2r

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Bastomi


Jabatan : Pimpinan Yayasan Pendidikan dan sosial pondok pesantren
A1-Fadl
Alamat : Jl. KH. RofiI No. 15 Desa Kendalrejo Kecamatan
Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Yayasan Pendidikan dan
Sosial Pondok Pesantren Al-Fadl, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
kami bersedia menerima hibah, mengelola dan memanfaatkan barang milik
negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan
Ditjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 2A2O pada
Yayasan Pendidikan dan Sosial Pondok Pesantren Al-Fadl dengan sebaik -
baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapaf dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuwangi, 16 September 2A2L


Pimpinan Iembaga Yayasan
'Pendidikan dan Sosial Pondok