KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TERAMPIL
NOMOR :

Instansi : …………………………………………
Masa Penilaian : …………………. s/d ……………… Nutrisionis Pelaksana

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nornor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat I Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Nutrisionis Terampil :
9 Masa kerja golongan Lama. :
Baru :
10 Unit Kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar
1. Sarjana/Diploma IV
2. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan gizi,makanan dan dietetik serta mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data
2. Menyusun rencana triwulan
a. Mengumpulkan data
3. Menyusun rencana bulanan
 a. Mengumpulkan data
4. Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan data
5. Menyusun juklak/juknis:
a. Mengumpulkan data & literatur
6. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
a. Mengumpulkan data
7. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik:
a. Mengumpulkan data
B. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengumpulkan data anak balita,bumil, dan buteki
untuk pemberian makanan tambahan penyuluhan dan
penyuluhan pada anak balita dengan status gizi kurang
2. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran se-
tempat untuk penilaian mutu gizi
C. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi
2. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sa-
rana kegiatan pelayanan gizi
3. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, per-
alatan dan sarana dalam harian/mingguan di ruang
simpan
4.Menyalurkan bahan,materi,pangan,peralatan sarana
harian/mingguan sesuai dengan permintaan unit/
wilayah kerja
5.Melakukan pemeriksaan ruang simpan:
a. Harian
6.Melakukan pengukuran TB,BB, umur diunit/wilayah
kerja
a. Bulanan (anak balita)
b. 4 Bulan (anak sekolah SD)
c. Sesuai kebutuhan
7.Melakukan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja
8.Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/
wilayah kerja
a. Sesuai kebutuhan
9.Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekwensi
rata-rata contoh hidangan)
10 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien
11.Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
12.Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Hasil anamnese diet
13.Menyedikan makanan tambahan:
a. Balita atau penyuluhan gizi
14.Menyediakan makanan biasa
15.Menyediakan kapsul Vitamin A biasa
16.Menyediakan kapsul yodium
17.Menyediakan preparat besi
18.Menyediakan obat gizi
19.Melakukan pencatatan harian:
 b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
20.Melakukan penilaian diet klien selama dirawat
D. Memantau pelaksanaan pelayanana gizi,makanan
dan dietetik
1. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran BB, TB,
umur di tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:
a.Bulanan (posyandu)
3. Melakukan pemantauan kegiatan PMT, balita/anak se-
kolah/ bumil sasaran, SKDN, status gizi, macam/jum-
lah PMT
4. Melakukan pemantauan PMT bulanan kegiatan pengu-
kuran TB, BB, umur
6. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
institusi lain secara:
a. Harian
7. Memantau penggunaan bahan makanan secara:
a. Harian
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasi penelitian, survei dan evaluasi
dibidang gizi makanan dan dietetik/kesehatan yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik ke-
hatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan di bidang gizi, makanan
dan dietetik
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan & bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan
dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik kesehatan
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaruan
2. Merumuskan sistem di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan dan
dietetik
2 UNSUR PENUNJANG
I. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, ma-
kanan dan dietetik serta kesehatan terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,makanan
dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugas:
 1. Sarjana/ Diploma IV
2. Pasca sarjana
F. Mendapat tanda penghargaan /tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat:
a. Nasional/internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. SK Pangkat Terakhir
2. Karpeg
3. DP 3
4. SK Jabatan Fungsional Nutrisionis
5. Penetapan Angka Kredit terakhir Tanggal.
6. Laporan Harian, Surat Pernyataan, Lapbul, Dupak Pejabat Pengusul
7. Bukti Fisik Lain

…………………………………
NIP.140………..

CATATAN TIM PENILAI Tanggal,

Ketua Tim Penilai Instansi

(……………………………..)
NIP

CATATAN PEJABAT TIM PENILAI Tanggal,

Pejabat Penilai

(……………………………..)
NIP
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TERAMPIL
NOMOR :

Instansi : …………………………………………
Masa Penilaian : …………………. s/d ……………… Nutrisionis Penyelia

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nornor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat I Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Nutrisionis Terampil :
9 Masa kerja golongan Lama. :
Baru :
10 Unit Kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar
1. Sarjana/Diploma IV
2. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan gizi,makanan dan dietetik serta mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
2) Tabulasi Silang
 2. Menyusun rencana tahunan
2) Tabulasi Silang
3. Menyusun rencana triwulan
2) Tabulasi Silang
4. Menyusun rencana bulanan
2) Tabulasi Silang
5. Menyusun rencana harian
c. Menganalisis data
d. Menyusun rancangan
6. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
2) Tabulasi Silang
7. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik:
2) Standar khusus
8. Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
b. Mengolah data
9.Melaksanakan studi kelayakan rancangan juklak/
juknis/pedoman/standar/kebutuhan gizi, makanan,
dietetik
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uji coba
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik
a. Mengolah data
2. Melakukan pengamatan masalah dibidang gizi, maknan
dan dietetik.
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
1) Sekunder
b. Mengolah data pengamatan:
1) Tabulasi Silang
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi, maka-
nan dan dietetik meliputi sumber daya manusia, dana
dan teknologi
2. Mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu,
keluarga untuk komsumsi gizi, KMS Balita,Balok
SKDN, bahan pangan setempat untuk keperluan
penyusunan dan pengembangan resep-resep maka-
nan PMT, penyuluhan dan pemulihan
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1.Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, per-
alatan dan sarana dalam triwulan di ruang simpan
2.Menyalurkan bahan,materi,pangan,peralatan sarana
triwulan sesuai dengan permintaan unit/wilayah
kerja
3.Melakukan pemeriksaan ruang simpan:
c. Bulanan
4.Melakukan pengukuran TB,BB, umur diunit/wilayah
kerja
a. 3 tahunan
 5.Menyediakan diet khusus
6.Menyediakan makanan cair khusus
7.Menyediakan diet standar khusus
8.Melakukan konsultasi gizi khusus:balita,buteki,remaja
dan usila
9.Melakukan pengawasan pada
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA
c. Hasil pengukuran IMT
d. Anamnese diet
e. Recall 24 jam yang lalu
10.Melakukan pengawasan pada:
a.Konsultasi gizi umum
b.Konsultasi diet sederhana
11.Melakukan pencatatan harian:
f. Penyediaan diet standar khusus
12. Melakukan pencatatan triwulan:
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan diet khusus
c. Penyediaan makanan cair
d. Penyediaan diet standar khusus
13.Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan pres-
kripsi diet:
b. Dengan 1 komplikasi
14.Melakukan penelitian data terapan dalam bidang gizi
dan dietetik
E. Memantau pelaksanaan pelayanana gizi,makanan
dan dietetik
1. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
institusi lain secara:
a. Bulanan
2. Memantau penggunaan bahan makanan secara:
a. Bulanan
3. Melakukan pemantauan konsultasi diet sederhana
(sasaran, macam dan jumlah diet)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasi penelitian, survei dan evaluasi
dibidang gizi makanan dan dietetik/kesehatan yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik ke-
hatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan di bidang gizi, makanan
dan dietetik
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan & bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan
dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik kesehatan
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaruan
2. Merumuskan sistem di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan dan
dietetik
2 UNSUR PENUNJANG
I. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, ma-
kanan dan dietetik serta kesehatan terkait
 B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,makanan
dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugas:
1. Sarjana/ Diploma IV
2. Pasca sarjana
F. Mendapat tanda penghargaan /tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat:
a. Nasional/internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. SK Pangkat Terakhir
2. Karpeg
3. DP 3
4. SK Jabatan Fungsional Nutrisionis
5. Penetapan Angka Kredit terakhir Tanggal.
6. Laporan Harian, Surat Pernyataan, Lapbul, Dupak Pejabat Pengusul
7. Bukti Fisik Lain

…………………………………
NIP.140………..

CATATAN TIM PENILAI Tanggal,

Ketua Tim Penilai Instansi
 (……………………………..)
NIP

CATATAN PEJABAT TIM PENILAI Tanggal,

Pejabat Penilai

(……………………………..)
NIP
TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
KES/SKB/VIII/2001

utrisionis Penyelia

ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
…………………
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
NOMOR :

Instansi : …………………………………………
Masa Penilaian : …………………. s/d ……………… NUTRISIONIS MUDA

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nornor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat I Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Nutrisionis ahli :
9 Masa kerja golongan Lama. :
Baru :
10 Unit Kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan gizi,makanan dan dietetik serta mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menganalisis data secara analitik
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menganalisis data secara analitik
b. Menyusun rancangan
3. Menyusun rencana triwulan
a. Menganalisis data secara analitik
b. Menyusun rancangan
4. Menyusun rencana bulanan
 a. Menganalisis data secara analitik
b. Menyusun rancangan
5. Menyusun juklak/juknis:
a. Menyusun rancangan
6. Menyusun pedoman :
a. Menganalisis data secara analitik
b. Menyusun rancangan pedoman:
1) Penyakit tanpa komplikasi
c. Menyajikan rancangan pedoman
1) Penyakit dengan komplikasi
d. Menyempurnakan rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi
7. Menyusun standar
a. Menganalisis data
1) Standar khusus
b. Menyusun rancangan standar:
1) Penyakit tanpa komplikasi
c. Menyajikan rancangan standar pada
1) Penyakit tanpa komplikasi
d. Menyempurnakan rancangan standar:
1) Penyakit tanpa komplikasi
8. Menyusun kebutuhan
a. Menyusun rancangan kebutuhan
9. Studi kelayakan rancangan juklak/ juknis/pedoman
/standar/kebutuhan
a. Menyusun laporan studi kelayakan
b. Menyajikan laporan studi kelayakan
c. Menyusun TOR
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik
a. Menyajikan proposal
b. Menyusun rancangan instrumen
c. Melakukan perbaikan
2. Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi,makanan
dan dietetik:
a. Menganalisis data secara analitik
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan
dan dietetik sesuai kelompok sasaran
2. Menyusun bentuk penanggulangan gizi, berdasarkan
masalah gizi, makanan dan dietetik pada kelompok
sasaran tertentu.
3. Melakukan pendekatan lintas program dan lintas sektor
yang memiliki sumber daya
4. Menghimpun sumber daya untuk penanggulangan gizi
melalui pertemuan
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan kegiatan bagi instansi unit kerja terkait
lintas program, lintas sektor
2. Melakukan penilaian hasil pengukuran BB,TB, umur
terhadap standar setiap 10 orang
3. Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai
dengan standar setiap 10 orang
4. Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang
5.Melakukan penilaian pengumpulan data pola komsum-
si sesuai juknis, setiap 20 RT
 6.Melakukan penilaian palpasi sesuai standar setiap
setiap 10 orang
7.Melakukan penilaian kekurangan Vit A sesuai standar
8.Melakukan konsultasi diet khusus
a. dengan 2 komplikasi
9.Melakukan konsultasi diet KEP berat:
a. Dengan 1 komplikasi
10.Melakukan pemeriksaan pada:
a. Penyediaan PMT 1/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan makanan cair
c. Penyediaan diet standar khusus
11.Melakukan pengawasan pada:
a. Konsultasi gizi khusus
b. Konsultasi gizi /diet kelompok
12.Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan pres-
kripsi diet:
a. Dengan 3 komplikasi
13.Melaksanakan analisis tentang pelaksanaan kegiatan
pelayanan gizi, makanan, dietetik aspek pengelolaan
dan teknologi
14.Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi dan
dan dietetik
a. Menganalisis data
b. Menyusun laporan
15.Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan
a. Penyakit dengan komplikasi
16.Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan
gizi, makanan dan dietetik
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan &
dietetik
1. Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik di RS atau institusi lain secara:
a.Triwulan
F. Mengevaluasi di bidang pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT
a. PMT Bumil
2. Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan khusus
(sasaran, macam dan jumlah) di akhir tahun
3. Mengevaluasi pelatihan pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik (macam dan jumlah institusi)
di akhir tahun.
4. Mengevalusi pada akhir tahun:
a. Satuan biaya diet terhadap standar
b. Kegiatan konsultasi diet
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasi penelitian, survei dan evaluasi
dibidang gizi makanan dan dietetik/kesehatan yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
 secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik ke-
hatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan & bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan
dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang gizi,
makanan dan dietetik
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang mana-
jemen penyelenggaraan makanan
F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaharuan
2. Merumuskan sistem di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
G. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan dan
dietetik
1. Membuat buku standar di bidang gizi dan makanan
2 UNSUR PENUNJANG
I. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, ma-
 kanan dan dietetik serta kesehatan terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,makanan
dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugas:
1. Sarjana/ Diploma IV
2. Pasca sarjana
3. Doktor
F. Mendapat tanda penghargaan /tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat:
a. Nasional/internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
2. Gelar Kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. SK Pangkat Terakhir
2. Karpeg
3. DP 3
4. SK Jabatan Fungsional Nutrisionis
5. Penetapan Angka Kredit terakhir Tanggal.
6. Laporan Harian, Surat Pernyataan, Lapbul, Dupak Pejabat Pengusul
7. Bukti Fisik Lain

…………………………………
NIP.140………..

CATATAN TIM PENILAI Tanggal,

Ketua Tim Penilai Instansi

(……………………………..)
NIP
CATATAN PEJABAT TIM PENILAI Tanggal,
Pejabat Penilai

(……………………………..)
NIP
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
NOMOR :

Instansi : …………………………………………
Masa Penilaian : …………………. s/d ……………… NUTRISIONIS MADYA

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nornor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat I Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Nutrisionis ahli :
9 Masa kerja golongan Lama. :
Baru :
10 Unit Kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan gizi,makanan dan dietetik serta mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun rancangan
b. Menyajikan ancangan
c. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan
a. Menyajikan ancangan
b. Menyempurnakan rancangan
 3. Menyusun rencana triwulan
a. Menyajikan ancangan
4. Menyusun rencana bulanan
a. Menyajikan ancangan
b. Menyempurnakan rancangan
5. Menyusun juklak/juknis:
a. Menyajikan ancangan
b. Menyempurnakan rancangan
6. Menyusun pedoman :
a. Menyusun rancangan pedoman:
1) Penyakit dengan komplikasi
b. Menyajikan rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi
c. Menyempurnakan rancangan pedoman
1) Penyakit dengan komplikasi
7. Menyusun standar
a. Menyusun rancangan standar:
1) Penyakit dengan komplikasi
b. Menyajikan rancangan standar pada
1) Penyakit dengan komplikasi
c. Menyempurnakan rancangan standar:
1) Penyakit dengan komplikasi
8. Menyusun kebutuhan
a. Menyajikan ancangan kebutuhan
b. Menyempurnakan rancangan kebutuhan
9. Studi kelayakan rancangan juklak/ juknis/pedoman
/standar/kebutuhan
a. Menyajikan TOR
b. Menetapkan pelaksanaan studi kelayakan
c. Menetapkan kelayakan rancangan
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik
a. Menetapkan instrumen
2. Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi,makanan
dan dietetik:
a. Menyusun hasil pengamatan
b. Menyajikan hasil pengamatan
c. Menyempurnakan hasil pengamatan
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menetapkan prioritas penanggulangan masalah gizi,
makanan dan dietetik pada kelompok sasaran
2. Membuat rancangan penanggulangan masalah gizi,
makanan, dan dietetik pada kelompok sasaran
3. Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi,makanan
dan dietetik
4. Menghimpun dan mendayagunakan sumber-sumber
yang ada
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1.Melakukan konsultasi diet khusus dgn 3 komplikasi
2.Melakukan konsultasi diet KEP berat dgn 2 komplikasi
3.Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS
4.Melakukan pengawasan pada pengumpulan data pola
konsumsi makanan
 5.Melakukan pengawasan pada:
a. Konsultasi diet standar khusus
6.Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi dan
dan dietetik
a. Menyusun prioritas jenis penelitian
b. Menyusun proposal
c. Menyusun proposal
d. Menyempurnakan proposal
e. Menyajikan hasil penelitian
f. Menyempurnakan laporan penelitian
E. Mengevaluasi di bidang pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengevalusi pada akhir tahun:
a. Materi/bahan, peralatan kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik di desa, kecamatan
b. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi di lapangan
RS.
c. Hasil penyuluhan
2. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
pelayanan gizi RS
3. Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik (Puskesmas dan RS) pada
akhir kegiatan
4.Menyajikan evaluasi kegiatan (Puskemas dan RS)
5.Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan
dietetik (puskesmas dan RS)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasi penelitian, survei dan evaluasi
dibidang gizi makanan dan dietetik/kesehatan yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik ke-
hatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
 secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan & bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan
dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang gizi,
makanan dan dietetik
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang mana-
jemen penyelenggaraan makanan
F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaharuan
2. Merumuskan sistem di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
G. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan dan
dietetik
1. Membuat buku standar di bidang gizi dan makanan
2 UNSUR PENUNJANG
I. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, ma-
kanan dan dietetik serta kesehatan terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,makanan
dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,
 makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugas:
1. Sarjana/ Diploma IV
2. Pasca sarjana
3. Doktor
F. Mendapat tanda penghargaan /tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat:
a. Nasional/internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
2. Gelar Kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. SK Pangkat Terakhir
2. Karpeg
3. DP 3
4. SK Jabatan Fungsional Nutrisionis
5. Penetapan Angka Kredit terakhir Tanggal.
6. Laporan Harian, Surat Pernyataan, Lapbul, Dupak Pejabat Pengusul
7. Bukti Fisik Lain

…………………………………
NIP.140………..

CATATAN TIM PENILAI Tanggal,

Ketua Tim Penilai Instansi

(……………………………..)
NIP

CATATAN PEJABAT TIM PENILAI Tanggal,

Pejabat Penilai

(……………………………..)
NIP
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS AHLI
NOMOR :

Instansi : …………………………………………
Masa Penilaian : …………………. s/d ……………… NUTRISIONIS PERTAMA

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nornor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat I Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Nutrisionis ahli :
9 Masa kerja golongan Lama. :
Baru :
10 Unit Kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan gizi,makanan dan dietetik serta mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menganalisis data secara deskriptif
2. Menyusun rencana tahunan
 a. Menganalisis data secara deskriptif
3. Menyusun rencana triwulan
a. Menganalisis data secara deskriptif
4. Menyusun rencana bulanan
a. Menganalisis data secara deskriptif
5. Menyusun juklak/juknis:
a. Menganalisis data
6. Menyusun pedoman :
a. Menganalisis data secara deskriptif
7. Menyusun standar
a. Menganalisis data
1) Standar umum
8. Menyusun kebutuhan
a. Menganalisis data
9. Studi kelayakan rancangan juklak/ juknis/pedoman
/standar/kebutuhan
a. Menganalisis data
b. Melaksanakan studi kelayakan
c. Menyusun laporan pelaksanaan studi
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik
a. Menyusun proposal
d. Melakukan uji coba
2. Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi,makanan
dan dietetik:
a. Menganalisis data secara deskriptif
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengumpulkan data tentang sumber daya
2.Mengumpulkan data gizi,makanan dan dietetik serta
penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi kegia-
tan gizi, pemantauan dan penilaian kegiatan gizi,pem-
binaan kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencata-
tan dan pelaporan.
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi pelaya-
nan di bidang gizi, makanan dan dietetik
2. Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan,
peralatan, sarana pelayanan gizi
3. Mengukur palpasi di unit atau wilayah kerja setiap 10
orang
4. Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan Vit A
di unit atau wilayah kerja tahunan
5. Melakukan pengumpulan data prevalensi anemi gizi
besi di unit atau wilayah kerja tahunan
6.Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi
anemi gizi besi
7.Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab.kli-
nik)dll.
8.Melakukan konsultasi diet khusus
a. dengan 1 komplikasi
 9.Melakukan konsultasi diet KEP berat:
a. Tanpa Komplikasi
10.Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
11.Melakukan pemeriksaan pada:
a. Penyediaan makanan biasa
b. Penyediaan makanan khusus
12 Melakukan pengawasan harian mutu makanan & PM
Standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar
menu, standar keamanan dan cita rasa
13.Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan pres-
kripsi diet:
a. Dengan 2 komplikasi
14.Melakukan penilaian diet klien dalam Tim Kerja pada
kunjungan keliling
15.Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi dan
dan dietetik
a. Mengolah data
16.Melakukan rujukan gizi sesuai kasus layanan
a. Penyakit tanpa komplikasi
17.Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi,maka-
nan dan dietetik
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan &
dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi,
deteksi Vit A:sasaran, perawatan gizi, standar gizi
tahunan
2. Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik di RS atau institusi lain secara:
a.Bulanan
3. Memantau konsultasi diet, standar khusus (sasaran,
macam dan jumlah diet)
4. Memantau penyuluhan gizi, khusus, individu, kelompok
(sasaran, macam dan jumlah diet)
F. Mengevaluasi di bidang pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (penguku-
ran TB,BB, umur) di akhir kegiatan secara analitik
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT
a. PMT anak sekolah
3. Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi (kapsul
yodium, kapsul Vit A, pil besi, obat gizi) di desa,
kecamatan di tengah dan diakhir tahun
6. Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan
gizi, makanan dan dietetik di kecamatan akhir tahun.
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasi penelitian, survei dan evaluasi
dibidang gizi makanan dan dietetik/kesehatan yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
 Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik ke-
hatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan di bidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan & bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan
dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang gizi,
makanan dan dietetik
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang mana-
jemen penyelenggaraan makanan
F. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, maka-
nan dan dietetik
 1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaharuan
2. Merumuskan sistem di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
G. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan dan
dietetik
1. Membuat buku standar di bidang gizi dan makanan
2 UNSUR PENUNJANG
I. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, ma-
kanan dan dietetik serta kesehatan terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,makanan
dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugas:
1. Sarjana/ Diploma IV
2. Pasca sarjana
3. Doktor
F. Mendapat tanda penghargaan /tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat:
a. Nasional/internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
2. Gelar Kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. SK Pangkat Terakhir
2. Karpeg
3. DP 3
4. SK Jabatan Fungsional Analis Nutrisionis
5. Penetapan Angka Kredit terakhir Tanggal.
6. Laporan Harian, Surat Pernyataan, Lapbul, Dupak Pejabat Pengusul
7. Bukti Fisik Lain

…………………………………
NIP.140………..

CATATAN TIM PENILAI Tanggal,

Ketua Tim Penilai Instansi

(……………………………..)
NIP

CATATAN PEJABAT TIM PENILAI Tanggal,

Pejabat Penilai

(……………………………..)
NIP
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TERAMPIL
NOMOR :

Instansi : …………………………………………
Masa Penilaian : …………………. s/d ……………… Pelaksana Lanjutan

No. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nornor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat I Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Nutrisionis Terampil :
9 Masa kerja golongan Lama. :
Baru :
10 Unit Kerja :
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/
gelar
1. Sarjana/Diploma IV
2. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan gizi,makanan dan dietetik serta mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat
1. Lama lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
Jumlah
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1) Tabulasi
2. Menyusun rencana tahunan
 a. Mengolah data
1) Tabulasi
3. Menyusun rencana triwulan
a. Mengolah data
1) Tabulasi
4. Menyusun rencana bulanan
a. Mengolah data
1) Tabulasi
5. Menyusun rencana harian
a. Mengolah data
6. Menyusun juklak/juknis:
a. Mengolah data
7. Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik
a. Mengolah data
1) Tabulasi
8. Menyusun standar gizi, makanan, dietetik:
a. Mengolah data
1) Standar umum
9. Menyusun kebutuhan gizi, dietetik individu
a. Mengumpulkan data
10.Melaksanakan studi kelayakan rancangan juklak/
juknis/pedoman/standar/kebutuhan gizi, makanan,
dietetik
a. Menyiapkan sasaran
B. Melaksanakan pengamatan masalah gizi, makanan
dan dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi,
makanan dan dietetik
a. Mengumpulkan data untuk pengamatan
1) Primer (per 10 jenis)
b. Mengolah data pengamatan:
1) Tabulasi
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Menyiapkan bahan materi pelatihan gizi, makanan,
dan dietetik untk petugas gizi pada kelompok sasaran
tertentu
2. Mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok
sasaran tertentu
3. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keper-
luan
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan
dan dietetik di lapangan, RS Pemerintah dan institusi
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bi-
dang gizi, makanan dan dietetik
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan
lintas sektor + C 50
4. Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik
6. Menyediakan bashan,materi, pangan, peralatan dan
sarana pelayanan gizi, makan dan dietetik
7.Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, per-
 alatan dan sarana dalam bulanan di ruang simpan
8.Menyalurkan bahan,materi,pangan,peralatan sarana
bulanan sesuai dengan permintaan unit/wilayah
kerja
9.Melakukan pemeriksaan ruang simpan:
b. Mingguan
10.Melakukan pengukuran TB,BB, umur diunit/wilayah
kerja
a. Triwulan (anak sekolah/SLTP)
b. Tahunan (TB, ABS)
c. Tahunan (IMT)
11.Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit/wilayah
kerja
a. Triwulan anak sekolah/SLTP
b. Tahunan (TB, ABS)
c. Tahunan (IMT)
12.Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit/
wilayah kerja
a. Tahunan (TB, ABS)
13.Melakukan pengumpulan data pola komsumsi maka-
nan tiap 20 RT di unit/wilayah kerja tahunan
14.Mencatat dan melaporkan atas:
a. Hasil pengukuran palpasi
b. Hasil pengumpulan data pola komsumsi makanan
c. Hasil pengumpulan data anemi gizi besi
15.Menyedikan makanan tambahan:
a. Anak sekolah atau pemulihan gizi
16.Menyediakan makanan tambahan bagi bumil & buteki
17.Melakukan konsultasi gizi umum yaitu GAKY, AGB,
KEP, dan KVA
18.Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
19.Melakukan pencatatan harian:
a. Penyediaan PMT I/balita/anak sekolah/bumil
b. Penyediaan diet khusus
c. Penyediaan makanan cair
20. Melakukan pencatatan triwulan:
a. Penyediaan makanan biasa
b. Penyediaan diet sederhana
21.Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit dan pres-
kripsi diet:
a. Sesuai standar
E. Memantau pelaksanaan pelayanana gizi,makanan
dan dietetik
1. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran BB, TB,
umur di tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi:
a.Triwulan (SLTP/SLTA)
b.4 bulanan (SD/MI)
2. Melakukan pemantauan kegiatan pengukuran LILA, IMT
palpasi, sarana perawatan gizi,standar
3. Melakukan pemantauan triwulan:
a. Distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/
kap.Vit A, obat gizi
b. Penyuluhan gizi (sasaran,macam dan jumlah penyu-
luhan sarana)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dietetik
 d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, maka-
nan dietetik
4. Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS atau
institusi lain secara:
a. Mingguan/ 10 harian
5. Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT
F. Melakukan evaluasi di bidang pelayanan gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (penguku-
ran TB,BB, umur) di akhir kegiatan secara deskriptip
2. Melakukan evaluasi hasil kegiatan PMT balita
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Karya tulis ilmiah hasi penelitian, survei dan evaluasi
dibidang gizi makanan dan dietetik/kesehatan yang di
publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik/
kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri di bidang gizi, makanan dan dietetik ke-
hatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan di bidang gizi, makanan
dan dietetik
B. Menerjemahkan/penyadur buku dan bahan lainnya
di bidang gizi makanan dan dietetik
1. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang pelayanan gizi,makanan
dan dietetik yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Memberikan pengarahan & bimbingan teknis di bidang
gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan
kepada :
 a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan
dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat/institusi sebagai klien
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi
makanan dan dietetik/kesehatan terkait
1. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang gizi,
makanan dan dietetik kesehatan
E. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, maka-
nan dan dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan di bidang gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat pembaruan
2. Merumuskan sistem di bidang pelayanan gizi, makanan
dan dietetik yang bersifat penyempurnaan
F. Membuat buku standar dibidang gizi, makanan dan
dietetik
2 UNSUR PENUNJANG
I. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN
DIETETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan di bidang gizi, ma-
kanan dan dietetik serta kesehatan terkait
B. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang gizi,makanan
dan dietetik / kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai moderator
c. Sebagai pembahas
d. Sebagai narasumber
e. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi,
makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
1. Tingkat nasional/internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Nutrisionis
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak
sesuai dengan bidang tugas:
1. Sarjana/ Diploma IV
2. Pasca sarjana
F. Mendapat tanda penghargaan /tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya tingkat:
a. Nasional/internasional
b. Provinsi
 c. Kabupaten/kota

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. SK Pangkat Terakhir
2. Karpeg
3. DP 3
4. SK Jabatan Fungsional Nutrisionis
5. Penetapan Angka Kredit terakhir Tanggal.
6. Laporan Harian, Surat Pernyataan, Lapbul, Dupak Pejabat Pengusul
7. Bukti Fisik Lain

…………………………………
NIP.140………..

CATATAN TIM PENILAI Tanggal,

Ketua Tim Penilai Instansi

(……………………………..)
NIP

CATATAN PEJABAT TIM PENILAI Tanggal,

Pejabat Penilai

(……………………………..)
NIP
/SKB/VIII/2001

sana Lanjutan

NURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8