PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAKRA
DESA PERESAK
Alamat jln. Jurusan Rumbuk-Kabar Kode Pos.83671

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR: 474/ /Peresak/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Peresak Kecamatan Sakra Kabupaten
Lombok Timur menerangkan kepada:
1. Nama : MAHMULUDDIN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. NIK : 5203023112820311
4. Tempat tgl. Lahir : Kabar, 31-12-1982
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Peresak Gunung Sari Desa Peresak Kecamatan Sakra
Kabupaten Lombok Timur.

Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar berdomisili di Dusun Peresak
Gunung Sari Desa Peresak Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok Timur.
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui, Peresak, 28 Januari 2019
An. CAMAT SAKRA
KEPALA DESA
Sekcam

YUSRI, S.Sos MUHAMMAD TAHNUJI

NIP. 19681231 198803 1 13