SURAT PERNYATAAN

Nomor : 145/ /Peresak/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LINDA NOVIANTI RAMDANI

Umur : 29 Tahun

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Dusun Peresak Bongkot Desa Peresak Kecamatan Sakra

Kabupaten Lombok Timur

Selaku istri dari :

Nama : ARI MIZA ANGGARA

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Peresak Bongkot Desa Peresak Kecamatan Sakra

Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya member izin

(menyetujui) suami saya tersebut untuk melangsungkan pernikahan dengan :

Nama : WIDYA ARLIZA

Umur : 18 Tahun

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Dusun Peresak Bongkot Desa Peresak Kecamatan Sakra

Kabupaten Lombok Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peresak, 30 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

LINDA NOVIANTI RAMDANI

Saksi-saksi :

1. AZHARI (………………………..)
(Kadus Peresak Bongkot)
2. BUKRAN HANAFI (………………………..)
RT Dusun Peresak Bongkot

Mengetahui,
Kepala Desa Peresak,

MUHAMMAD TAHNUJI