SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : SAMSUL HAKIM
2. Tempat/Tanggal Lahir : Presak Bongkot, 07 Agustus 1975
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Peresak
Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok
Timur

Saya selaku == Orang Tua == dengan ini secara tulus dan ikhlas
mengizinkan serta menyetujui == Anak == saya di bawah ini :

1. Nama : AHMAD BUHARI

2. Tempat/Tanggal Lahir : Presak Bongkot, 11 Januari 2001
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
6. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Peresak
Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok
Timur

Untuk melamar pekerjaan/ bekerja ke Malaysia , melalui PT.

MAHARANI ANUGRAH PEKERTI sebagai Tenaga Kerja Indonesia (TKI)
dengan masa kontrak 2 Tahun.

Segala akibat yang timbul di kemudian hari dari pembuatan dan

penggunaan surat izin ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya baik
secara hukum ataupun secara moril dan materil tanpa melibatkan pihak
lainnya.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

digunakan seperlunya, kepada yang berwajib/berkepentingan agar menjadi
maklum dan tahu adanya.

Peresak, 12 Juli 2022

Yang Diberi Izin, Yang Memberi Izin,

Materai
10000

AHMAD BUHARI SAMSUL HAKIM

No. Reg. : 145/ /Peresak/2022

Tanggal : 12 Juli 2022
Mengetahui ;
Kepala Desa Peresak,

MUHAMMAD TAHNUJI