KARTU KENDALI BEROBAT

PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) HIPERTENSI

No. Rm :
Nama Lengkap :
No. Ktp :
No. Hp :
Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Status Pasien :
Jaminan Kesehatan :
Faskes Tingkat I :
Tanggal Mulai Berobat :

TANGGAL PERIKSA TD WAKTU MINUM OBAT DOSIS OBAT JUMLAH OBAT TANGGAL KEMBALI