SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini : -------------------------------------------------------

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah…………….........

- Bahawa benar kami adalah selaku para ahli waris dari almarhum ………………………
demikian seperti tersebut dalam Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal ………………. yang
telah disaksikan dan dibenarkan oleh Kepala Desa………………………, register dengan
nomor ……………………., serta diketahui dan dikuatkan oleh Camat………………………
registor Nomor

- Bahwa benar selain didalam Surat Pernyataan Ahli Waris tersebut, tidak ada Ahli Waris yang
lain selain kami.

- Bahwa kami menjamin dan bertanggung jawab seandainya ada ahli waris lain yang mengaku
menjadi ahli waris dari almarhum ………………………….. tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup menanggung segala
resiko yang ditimbulkan oleh pernyataan ini agar dapat dipergunakan dimana mestinya.

………………………..,…………………….2022
Saksi – saksi Yang Menyatakan

1. …………………………………………
1. Kadus

2. …………………………………………

( ) 3. …………………………………………

4. …………………………………………

2. Ketua RT 5. …………………………………………

6. …………………………………………

( )
 7. …………………………………………

8. …………………………………………

9. …………………………………………

10. …………………………………………

11. …………………………………………

12. …………………………………………

13. …………………………………………

14. …………………………………………

15. …………………………………………

16. …………………………………………

17. …………………………………………

18. …………………………………………

19. …………………………………………

20. …………………………………………

21. …………………………………………

Reg. No:
Disaksikan dan dibenarkan
Oleh saya Kepala Desa

( )