SSBNI KUESIONER COVID-19 COVID-19 Questionnaire Nama Tertanggung 7 Aen Nome of tasured Tanggal Lahit 76.864 Date of Birth 9-06-1983 Jenis Kelarnin Priagton Gender Mohon dapat memberikan informasi dari pertanyaan int dengan benar, lengkap, dan akurat Pease provide information for these folowing auestions carrectiy, completly, and accurately Ne] Pertamaan/Gnexion Igwaban/Answer | Apakah anda saat ini berada dalam kondisi sehat? W valves Are you current in good health? Tidak/vo Alasan/feason: 2 | Apakah anda pernah terdiagnosis menderiia COvID-197 au Have you been clagnosed with postive or confirmed case of COVID- Tidak/no 192 2 | Apakah anda pernahatau sedang menjalani status sebagal fafes Pasien dalam Pengawazan (POP) atau Orang dalam Takin Femantauan (ODP)? Hove you been of currently dectared os Potient under Survettance. Person under Observation, o¢ any status of ebserved ar suspected COWD-19 ease @ | Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan atau Tidakjve direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan untuk 1D Yates menegakkan diagnosis COVID-19? Hast! Have you been tested or advised tobe tested go rule i or rule out pemeriksaan/esuit cown.192 teat Alasan melakukan pemeriksaan/2eoson be tested | Apakah anda pernah mengalami tanda atau gejala gangauan Tidak/Wo Kesehatan yang mengarah ke dlagnosis COVIO-19, dalam hal 2 Yaptes Inj, termasuk narnun tidak terbatas pada adanye demam, Gejala yang batuk, nyeri tenggoroken, sesak nafas, gangguan pernatasan, dialamif5ymptom: dan mengalari keletian? ave you ever experignced any sign of symatom which are related to COVID-13, including but not limited to fewer, cough. sore throat. shortness of breath, ond motaise(fulke tiredness)? © | Abakah anda sedang menderita sakit dalam waktu 30 [tiga TidakiNo ppuluh) havi terakhie? D Yapres Harve pou heen unwell over these past 20 (thirty) days? Penyakit yang diderita/Dieare:7] Apakah anda marie riwayat kantak dengan pasien Tidak terkonfirmasi COVID-19, POP, ODP, atau orang yang melakukan | Ya/ves isolasi/karantina terkait dengan COVID-19 dalam waktu 14 (empot belas) hari terakir? Do you have any cantact with confirmed case of COVID-19, Patient under Surveitance; Person under Observation, ony status of abserved or suspected COVIO-29 cats, or persan whe wa isolavion/auorantine due 1p COVID-19 aver these post 14 (fourteen Soys? @ | Apakah anda memilik riwayat berpergian di war dams anda dalam waktu 30 (tige puluh) hari terakhir? Bo yau have any teavel nistory our oF your domicile over these post 30 (erin) cays? ke Travelling to: 3 _ | Apakah anda mernili rencana untuk berpergian ke luar 7 Tidakno domisili anda dalam vraktu 30 (tiga puluh) hari Ke depan? D Yafres Do yau have any pian of teveiling aut of your domicile for these next Bernersiat 530 (thiry) days? ke /Traveling to: 10 | Apakah anda hingga saat ini masih melakuken aktivitas di luar Tidak/Ne tempat tinggal anda? Ub Yafves Are you currently sil doing daily activity outside your foarte? Beraktivitas untuk keperluan/Kied of pet 1a] Apakah dalam waktu 30 (tiga puluh) har ini, anda disarankan o Tidak/no untuk melakukan isolasi mandiri terkait dengan adanya gejaia D Yafres covio-19? Within these past 20 thirty days, have wou been advised to da sal Isolotion due to symptom of COVID-297 12 | Apakah anda memiliki satu atau lebih dari ciwayat penyakit W Tidakjno berikut: 5 valves Do yau have one or rare than one of these Jollowing health impairment: Serangan atau penyakit jantung/neare aroet or heart cease Stroke Diabetes meliitus 5 Hipertensi/Hiynertension HIV-AIDS S_Penyakit autoimmune/autoimmune disease Jelaskan Jika Jawaban SerBersama ini, saya menyatakan bahwa infarmasi yang telah saya sampaikan di ates adalah informasi yang eebenar-benarnya, lengkap, dan akurat. Saya menyadarl bahwa Kuesioner COVID-19 ini merupakan bagiah yang tidak terlepas dari pengajuan asuransijiwa/kesehatan saya, sehingga apabila di kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan informasi yang tidak benar ataupun menutupi ebenaran dari informasi yang sesunggubnya, maka Perusahaan Asuransi berhak untuk membatalkan ‘polls asuransi saya dan tidak memiliki kewaliban untuk membayarkan manfaat asuransi saya Hereby, declare that the information | have seibmitied above Is tevthful, complete, and accurate information, | ‘om oWwore that thie COVID-18 Guestionnoire is an inseporoble part of my life *health insurance application, hence, thot ffi i loter proven thot J nrovide incorrect information or cover the truth of the tsuehfulness, then The Insurance Company bos right to cancel my policy ond has ne obligatice to pay my insurance benefit. (ndeorroyudabea, 90-10-2020 Agendagent, ‘Calon Pemegang Palis/ Calon Tertangguna/’ Policy Holder, Insured,