IKATAN DOKTER INDONESIA (The Indonesian Medical Association) CABANG JAKARTA PUSAT Sekretarlat: Menteng Square Office Building T Jl. Matraman No, 3 ‘Telp. +62 21 29614371; Em: FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *) Dengan hormat, ‘Bersama ini saya mengajuhan permohoran bar/ daftarulang/ mutai*seboga anegota {Ot dan sya berseia mentaat AD/ART bl dan ketentuan-ketentuan organisa It _Adapun data data mengena it saya sbb USI DENGAN HURUF BALOK) 1 Nama tengkap NITE ET SITAINIAT 1 2 Warga Negara 3 Agama 4 Tempat lair 5 Alamat Rumah Kou Kodyareab*) Kode Por Handphone 6 Alamat Praktek Kou odyayeab*) Kode Pos 17 Namat Kantor Kowa Kode Por 8 tabatan Kantor $ crv tesitt soeahonarewe ited aeeah tena ny vam SE) oe 13 UcahSpesias sea ee SpesatsKonsutan: Ya] Teak (J ueiemoororauwy = CIOTTTTTIIII COO wim 9 OO Co} a) {iserhgeah ney n/a oo IG NPAror Pusat Gree akan, 6 Ral, 2022 33 Mengetahui/Menyetul Mengetahu/Menyetjl rettcabeg ato Peat ivi ct te Legere OB Tantra ‘erg ene ana argeie eget = Tahun Lanpan: 1 Pelee tun 20 ste ‘opt er ma Sey tuah eer ate Serene Ksotawmpepeamascnng sth | BHM Scanned with CamScanner