................................., ......................................................

Kepada Yth,
DEWAN PENGURUS HAKI
Cq. Panitia Penerimaan Anggota Baru
Jl. Tebet Barat Dalam X No. 5
Jakarta 12810

Perihal : Permohonan Anggota Baru HAKI

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Untuk menjadi Anggota HAKI dan terlampir syarat-syarat yang
diperlukan sebagai berikut :

1. Melampirkan Referensi Pengalaman Kerja di Proyek

2. Melampirkan copy ijasah S-1 / S-2 / S-3 terlegalisasi sekolah / Notaris
3. Melampirkan Surat Keterangan Kerja sekarang
4. Melampirkan copy KTP terbaru dan NPWP
5. Photo terbaru di email
6. Melunasi biaya administrasi sbb :

Anggota Biasa Anggota Mudda/Mahasiswa

 Biaya Pendaftaran Rp. 150.000,- Biaya Pendaftaran Rp. 100.000,-
 Biaya Uang Pangkal Rp. 350.000,- Biaya Uang Pangkal Rp. 250.000,-
 Iuran tahun berjalan Rp. 500.000,- Iuran Tahun berjalan Rp. 250.000,-
------------------ (+) ------------------- (+)
Rp. 1.000.000,- Tp. 600.000

Biaya tersebut di atas akan kami transfer ke Rekening Himpunan Ahli Konstruksi Indonesia di BCA
No. Rek. 005.301041.2,

Jika sudah kami transfer kami akan email bersamaan dengan Formulir serta persyaratannya ke
haki@cbn.net.id / info@hakipusat.com

Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat disetujui, atas perhatiannya sayaucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Pemohon

………………………………………
 DAFTAR ISIAN KEANGGOTAAN HAKI

1 Nama :
2 Tempat / Tgl. Lahir :
3 Alamat Rumah :
RT /RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kota :
provinsi :
4 No. KTP :
5 Tel. / HP :
6 Email :
7 Perusahaan :
8 AlamatKantor :
RT /RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kota :
provinsi :
9 Tel. / Fax Kantor :

Photo …………………….., …………………………………

Hormat saya,
Tolong di email ke

haki@cbn.net.id

dalam file .jpg

[ ……………………………………………….. ]
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA DI PROYEK

Nama lengkap : ………………………………………………………………………

Alamat lengkap : …………………………………………………………….………...
………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
No. NPWP : ……………………………………………………………………….
Email : ….……………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………….

Nama Proyek : ........................................................................................................

Lokasi Proyek : .......................................................................................................
Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
Tahun bekerja mulai s. d. : .................................... s/d .............................................................

Nama Proyek : ........................................................................................................

Lokasi Proyek : .......................................................................................................
Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
Tahun bekerja mulai s.d. ... : .......................................s. d. ..........................................................

Nama Proyek : ........................................................................................................

Lokasi Proyek : .......................................................................................................
Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
Tahun bekerja mulai s.d. ... : .........................................s.d. .........................................................

Nama Proyek : ........................................................................................................

Lokasi Proyek : .......................................................................................................
Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
Tahun bekerja mulai s.d. ... : ..........................................s.d. ........................................................

Nama Proyek : ........................................................................................................

Lokasi Proyek : .......................................................................................................
Posisi Penugasan / Jabatan : ........................................................................................................
Tahun bekerja mulai s.d. ... : ..........................................s.d. ........................................................

Di ttd dengan tinta warna biru

 RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama lengkap : ………………………………………………………………………

Alamat lengkap : …………………………………………………………….………...
………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
No. NPWP : ……………………………………………………………………….
Email : ….……………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………….

Tingkat pendidikan : ........................................................................................................

Nama PT / Sekolah : .......................................................................................................
Jurusan : ........................................................................................................
Kota Pendidikan : ........................................................................................................
Tahun Lulus : ........................................................................................................
No. Ijasah : .........................................................................................................

Tingkat pendidikan : ........................................................................................................

Nama PT / Sekolah : .......................................................................................................
Jurusan : ........................................................................................................
Kota Pendidikan : ........................................................................................................
Tahun Lulus : ........................................................................................................
No. Ijasah : .........................................................................................................

Tingkat pendidikan : ........................................................................................................

Nama PT / Sekolah : .......................................................................................................
Jurusan : ........................................................................................................
Kota Pendidikan : ........................................................................................................
Tahun Lulus : ........................................................................................................
No. Ijasah : .........................................................................................................

Di ttd dengan tinta warna biru

 PENGALAMAN KERJA LAINNYA

Nama lengkap : ………………………………………………………………………

Alamat lengkap : …………………………………………………………….………...
………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
No. NPWP : ……………………………………………………………………….
Email : ….……………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………….

Nama Instansi : ........................................................................................................

Mulai : .......................................................................................................
Selesai : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................

Nama Instansi : ........................................................................................................

Mulai : .......................................................................................................
Selesai : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................

Nama Instansi : ........................................................................................................

Mulai : .......................................................................................................
Selesai : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................

Nama Instansi : ........................................................................................................

Mulai : .......................................................................................................
Selesai : ........................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................

Di ttd dengan tinta warna biru

 PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................................

No. KTP : .......................................................................................................................
No. NPWP : .......................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
................................................................. Kode pos : ...................................
Email : .......................................................................................................................
Telp / HP : .......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah / LPJK / Asosias Profesi.

c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau
melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah /
LPJK / Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

....................., ………………….................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

[ …………………………………………… ]
Nama Jelas
Diketahui dan didukung oleh Minimal 2 Anggota HAKI Gol. Biasa sebagai berikut :

NO NAMA / ALAMAT PARAF

01 Nama
No. Anggota

02 Nama
No. Anggota

03 Nama
No. Anggota

04 Nama
No. Anggota

05 Nama
No. Anggota

HIMPUNAN AHLI KONSTRUKSI INDONESIA

CQ
PANITIA PENERIMAAN ANGGOTA BARU

Setelah mendengar dan mendapat penjelasan dari para pendukung dan menilai jawaban atas daftar isian /
pernyataan Keanggotaan HAKI telah MENYETUJUI / MENOLAK *)saudara untuk menjadi Anggota
Himpunan Ahli Konstruksi Indonesia ( HAKI ) dengan :

Nomor Anggota : …………………………………

Jakarta, ……………………………………………..

Hormat kami,
Panitia Penerimaan Anggota Baru

Andreas Y. Ibrahim
Office Manager