SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Konsentrasi :
Semester :
Kelas :
No. HP / WhatsApp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum dapat melunasi uang kuliah cicilan ke __________________
dikarenakan __________________________________________________________________________.
Saya berjanji akan melunasi cicilan tersebut pada tanggal____________________________________.
Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan pihak IBBI apabila pada tanggal tersebut saya belum juga
melunasinya.

Demikain surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Diketahui Orang Tua/Wali Medan,___________________

Matrai Rp. 10.000

Ttd

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)