LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

“Laki-laki 56 tahun dengan Nyeri Perut Kanan Atas”

Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Disusun Oleh :
NABIL HAJAR H2A011030

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nabil Hajar

NIM : H2A011030
Fakultas : Kedokteran
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Telah dipresentasikan pada tanggal 27 Mei 2016.

Pembimbing

dr,Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

2
 DAFTAR MASALAH

Tanggal AKTIF

12 Mei 2016 Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali

Ascites grade II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
3
 Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wonosari, Semarang
Pendidikan terakhir : SMP
Status : Menikah
No. CM : 5042xx
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2016

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Mei
2016 jam 07.00 WIB
Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut di sebelah kanan atas. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri bertambah
berat jika beraktivitas, tidur miring ke kanan, dan setelah makan.
Nyeri berkurang saat tidur terlentang, atau miring ke kiri. Pasien
juga merasa perut sebah, seluruh badan lemas dan demam nglemeng
terus menerus. Pasien mengaku BAK normal dan lancar, BAB
kadang berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari. Nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), sesak nafas (-). Pasien belum merasa mata dan
kulitnya berubah menguning. Pasien sudah memeriksakan diri ke
dokter namun belum ada perbaikan keluhan.

+ 2 minggu SMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan

dan kiri atas semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar,
terasa sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam, BAK normal,
BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun
(+). Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (-), kaki
bengkak (-). Pasien merasa mata dan kulitnya mulai menguning.

4
HMRS, pasien mengeluh keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas
semakin berat. Perut pasien terasa semakin membesar, terasa
semakin menegang, sebah, dan nyeri, badan lemas, tidak demam,
BAK normal, BAB berwarna hitam, tidak cair, sekali sehari, nafsu
makan menurun (+), berat badan dirasakan pasien semakin menurun.
Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki bengkak
(-), mata dan kulit menguning (+). Pasien memeriksakan diri ke Poli
Penyakit Dalam RS dan di rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat vaksin Hep B : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat maag : disangkal
- Riwayat rawat inap : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial
Pasien tinggal bersama istri dan kelima anaknya, hubungan keluarga
harmonis. Pasien bekerja sebagai pedagang ayam, namun tiga bulan ini
istirahat di rumah. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak minum-
minuman beralkohol. Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan
atau jamu. Tetangga di sekitar rumah tidak ada yang menderita penyakit

5
 serupa. Makan makanan tidak dikontrol, jarang jajan makanan di luar
rumah. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmaskot dan dirawat inap di
kelas 3.
Kesan : Keadaan ekonomi kurang.

Anamnesis Sistemik
- Kulit : pucat (-), kemerahan (-), kuning (-), bintik (-)
- Kepala : pusing (-) berputar-putar, nyeri kepala (+)
- Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (+)
- Telinga : berdenging (-), pendengaran berkurang (-)
- Hidung : bersin (-), pilek (-), mimisan (-)
- Mulut : lidah kotor (-), bibir pecah-pecah (-), mukosa kering (-)
- Leher (tenggorokan) : pembesaran KGB (-), tiroid normal
- Sistem pernafasan : sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-)
- Sistem kardiovaskular: jantung berdebar (-), nyeri dada kiri (-)
- Sistem pencernaan : mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+),
nyeri perut kanan dan kiri atas (+),
BAB kehitaman (+)
- Sistem perkemihan : BAK normal
- Muskuloskeletal : pegal-pegal (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Mei 2016 jam 07.15 WIB
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg

6
 Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5° C

4. Status Gizi
BB : 74 kg
TB : 166 cm
BMI : 26,9
Kesan : Overweight

5. Skala Nyeri :6

6. Risiko Jatuh :
Morse Fall Score :
No Resiko Skala Nilai skor
Tidak : 0 0
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir
Ya : 25 0

7
 Tidak : 0
2 Diagnosis sekunder
Ya : 15
Alat bantu jalan
- Bedrest dibantu perawat 0
2
- Penopang, tongkat/walker 15 0
- Furniture 30
Tidak = 0
3 Terapi intravena 20
Ya = 20
Gait/cara berjalan/berpindah
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
4
- Lemah 10 0
- Impair 20
Status mental
5 - Orientasi terhadap kemampuan diri baik 0
0
- Orientasi tidak realistik 15
Jumlah 20 (risiko rendah)

Keterangan : 
Skor : 0-24 : Tidak ada risiko
25-50 : Risiko rendah
≥51 : Risiko tinggi

7. Status Internus
a) Kepala
Mesocephal, rambut merata, tidak mudah dicabut
b) Mata

8
 Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor
(2mm/2mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)
c) Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), tanda radang (-)
d) Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
e) Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), fetor hepaticum (-)
f) Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

g) Thorax
Spider angioma (-), venectasi (-), ginekomastia (-)
Pulmo
Depan Dextra Sinistra

9
1. Inspeksi
Bentuk dada ØLateral>Antero ØLateral>Antero
posterior posterior
Statis Simetris Simetris
Dinamis Simetris Simetris
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra=Sinistra Dextra=Sinistra
Pelebaran ICS (-) (-)
Arcus Costa Normal Normal
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru paru
Batas paru-hepar ICS V
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Wheezing(-), Wheezing(-),
ronki (-/-) ronki (-/-)

Belakang Dextra Sinistra

1. Inspeksi
Bentuk dada ØLateral>Antero ØLateral>Antero
posterior posterior

10
 Hemithorax Simetris Simetris
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra=Sinistra Dextra=Sinistra
Pelebaran ICS (-) (-)
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
paru paru
Peranjakan paru 4 cm Batas paru-hepar ICS V
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Wheezing(-), Wheezing(-),
ronki (-/-) ronki (-/-)

Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
- Batas atas jatung : ICS II linea parasternal sinistra
- Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
- Batas kiri bawah jantung : ICS V, 1 cm medial LCMS
- Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi : reguler, SI > SII, suara tambahan (-)

h) Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung, warna kulit sama seperti kulit
sekitar, distensi (-), umbilicus cekung, simetris, venectasi
(-), caput medusae (-), frog belly appearance (+)

11
 Auskultasi : Bising usus (+) normal (14x/menit), bruit hepar (-)
Perkusi :

Timpani
Redup Redup

Redup Timpani Redup

Redup Redup
Redup

Pekak sisi (+), pekak alih (+), tes undulasi (-)

Liver span linea midsternalis : 14 cm
Liver span linea midclavicularis dextra : 9,5 cm
Perkusi limpa redup
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan
Hepar : teraba + 2 jari, tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, lingkar perut
107,5 cm
Murphy sign (-)

i) Genitalia externa
Penis
Inspeksi : warna seperti kulit sekitar, benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), discharge (-)

12
 Scrotum
Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), atrofi testis (-)

j) Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik

Palmar eritema (-), ikterik (-), liver nail (-), kontraktur dupuytren (-),
distribusi rambut feminisme (-)

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis
1. Nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas
2. Perut membesar, tegang, sebah, dan nyeri
13
 3. Badan lemas
4. Demam
5. BAB berwarna hitam
6. Nafsu makan menurun (+)
7. Berat badan menurun
8. Nyeri kepala (+)
9. Mual (+)
10. Sesak nafas (+)
11. Mata dan kulit kuning (+)

Pemeriksaan Fisik
12. Sklera ikterik (+/+)
13. Permukaan cembung
14. Frog belly appearance
15. Perkusi redup
16. Pekak sisi (+), pekak alih (+)
17. Hepatomegali
18. Nyeri tekan epigastrium dan hipokondria kanan
19. Lingkar perut 107,5 cm

V. PROBLEM
Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18
Ascites grade II
2,6,13,14,15, 16,19

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Abdominal dyscomfort et causa Hepatomegali
a. Assessment
1) Etiologi :

14
 Prehepatik, Hepatik, Posthepatik  Hepatitis, Fatty Liver,
Kolesistitis, dll
2) Faktor resiko :
a) Hepatitis A : - Konsumsi makanan yang tidak terjaga sanitasinya
- Makan dengan alat makan penderita Hepatitis A
b) Hepatitis B : Aktivitas yang memungkinkan terpapar darah dan
cairan tubuh penderita Hepatitis B (hubungan seks, transfusi
darah, penggunaan narkoba jarum suntik, dll)
c) Hepatitis C : Aktivitas yang memungkinkan terpapar darah dan
cairan tubuh penderita Hepatitis C (hubungan seks, transfusi
darah, penggunaan narkoba jarum suntik, dll)
d) Fatty Liver : Obesitas, obat-obatan, nutrisi parenteral yang lama,
alkoholisme, DM, hipertrigliseridemia, dll
e) Kolesistitis : 4F (Fat (gemuk), Female (wanita), Fourty (umur 40
tahun), dan Fertile (usia subur)), riwayat kolesistitis akut
sebelumnya.
3) Komplikasi :
a) Hepatitis A : - Hepatitis A fulminan - Sirosis hati
- Ensefalopati hepatik - Koagulopati
b) Hepatitis B : - Sirosis hati - Kanker Hati
- Ensefalopati hepatik
c) Hepatitis C : - Sirosis hati - Kanker Hati
- Ensefalopati hepatik
d) Fatty Liver : - Sirosis hati
- Kanker Hati

e) Kolesistitis : - Gangren/empyema kandung empedu

- Abses hati
- Peritonitis umum
- Perforasi kandung empedu

15
 b. Initial Plan
1) Diagnosis :
a) Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin,
Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, GDS, urin rutin,
alkali fosfatase, Gamma GT, Albumin, Prothrombin time,
serologi : IgM anti HAV, HBsAg, IgM anti HCV
b) Pemeriksaan Radiologi : USG
2) Terapi :
- Curcuma tab 3 x 200 mg
- Ibuprofen tab 3 x 200 mg
- Sucralfat 3 x 1 C
- Omeprazole Inj. 2 x 10 mg
- Ranitidin Inj. 2 x 50 mg
3) Monitoring :
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring keluhan nyeri
- Monitoring hasil pemeriksaan penunjang
4) Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
kemungkinan penyakit yang diderita
- Menganjurkan modifikasi gaya hidup : menurunkan berat badan,
diet rendah lemak, olahraga rutin

2. Ascites grade II
c. Assessment
1) Etiologi :
- Grup I : penyakit yang berhubungan dengan hypertensi
portal sinusoidal, hipoalbuminemia, dan beberapa penyakit lain

16
 yang menyebabkan ascites dengan mekanisme yang berbeda :
myxoedema, penyakit ovarium, chronic pancreatitis, biliary tract
leakage, penyakit yang mengenai sistim limfe dari area
splankhnik dan penyakit ginjal kronik
- Grup II : penyakit primer di peritoneal atau proses sistemik
yang mengenai peritoneal : tuberculosis, fungal, parasit, dan
granulomatous peritonitis, primary metastatic peritoneal
tumours, vasculitis, eosinophilic gastroenteritis dan Whipple’s
disease
2) Komplikasi :
- Akumulasi cairan  kesulitan bernapas  penekanan
diaphragma dan pembentukan efusi pleura
- Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
- Hepatorenal syndrome

d. Initial Plan
1) Diagnosis :
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, GDS,
Alkali fosfatase, Gamma GT, Albumin
- Pemeriksaan radiologi : USG
- Parasintesis diagnostik

2) Terapi :
- Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Balance cairan : Intake = Output
Intake = Urin output + IWL
Intake = (0,5 cc x 74 kg) cc jam + ((15 cc x 74 kg)/24 jam)

17
 Intake = 83 cc/jam atau 1.992 cc/24 jam = 2.000 cc/24 jam
Minum dan makan/ hari + 1,5 L
Cairan infus = 2.000-1500 = 500 cc/ 24 jam atau 21 cc/jam
Jumlah tetesan infus = (21x20)/(1jamx60) = 7 tpm
- Spironolactone tab 2 x 25 mg
3) Monitoring :
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring balance cairan tiap jam/4 jam, status hidrasi pasien
- Monitoring BB tiap hari (target penurunan 300-500 gram/hari)
4) Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan
penyakit yang diderita
- Menganjurkan membatasi minum (1 L/hari), minum jika haus saja
- Menganjurkan mengurangi makanan yang mengandung garam

VII. PROGRESS NOTE

TANGGAL FOLLOW UP
13/05/2016 S Perut besar, nyeri, sebah, mual
O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM

18
 TD : 120/90 mmHg
Nadi : 73x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 107,5 cm

Hasil lab terlampir (Lampiran 2)

A Hepatitis B
P Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

14/05/2016 S Nyeri perut, perut tegang berkurang, lemes

O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 139/96 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit

19
 T : 36oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 106 cm

Hasil USG terlampir (lampiran 6)

Cek anti-HBs
A Hepatitis B  Hepatoma
P Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

15/05/2016 S Nyeri perut, lemas, pusing, perut tegang berkurang

O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 122/88 mmHg
Nadi : 67x/menit
RR : 20x/menit

20
 T : 36,2oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104,5 cm
Tunggu hasil anti-HBs
A Hepatitis B  Hepatoma
P Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

16/05/2016 S Perut besar<<, nyeri <<, sebah

O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 146/86 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 20x/menit

21
 T : 36,2oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104 cm
Tunggu hasil anti-HBs
A Hepatitis B  Hepatoma
P Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

17/05/2016 S Nyeri perut<<

O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 119/92 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit

22
 T : 36,3oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104,5 cm
Hasil anti-HBs non reaktif
A Hepatitis B  Hepatoma
P Infus Futrolit/Tutofusin 7 tpm
Inj. Omeprazole 2 x 10 mg
Inj, Ranitidin 2 x 5 mg
Ibuprofen tab 3 x 200 mg
Sucralfat 3 x 1 C
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

18/05/2016 S Perut sudah tidak tegang , nyeri berkurang

O KU/Kes : tampak sakit sedang, CM
TD : 128/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit

23
 T : 36oC
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Cor/pulmo : dbn
Abdomen : Hepar teraba 2 jari, pekak alih (+), pekak sisi(+),
extremitas oedem (-)
Lingkar perut 104 cm
BB: 72,5 kg
A Hepatitis B  Hepatoma
P BLPL
Curcuma tab 3 x 200 mg
Spironolactone tab 2 x 25 mg

VIII. ALUR PIKIR

Abdominal dyscomfort
et causa
Hepatomegali

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis24

C Fatty Liver Kolesistitis

Distribusi
Infeksi rambutTanda infeksi
akut Pirau : demam, nyeri kepala,
Ensefalopati
Infeksi
Gonad
Ascites
Hepatomegali
kronik
Spider
Atrofi
Ginekomastia
feminisme
Hemorrhoid
persisten
angioma
testis badan
GagalKarsinoma
hati
portosistemik lemas,
Sirosis
Varisesnafsu makan porta
Hepatoseluler
BAB
Hepatis
esofagus
hitam
Hipertensi
hepatik menurun
Splenomegali
Caput
Kolestasis
Ikterik
medusae
IX. PEMBAHASAN
Pasien laki-laki 56 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RS dengan
keluhan nyeri perut di sebelah kanan dan kiri atas semakin berat. Perut
pasien terasa semakin membesar, terasa semakin menegang, sebah, dan
nyeri. Keluhan sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan semakin

25
 memberat. Badan lemas, tidak demam, BAK normal, BAB berwarna hitam,
tidak cair, sekali sehari, nafsu makan menurun (+) berat badan dirasakan
menurun, nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), kaki
bengkak (-), mata dan kulit menguning (+). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan sklera ikterik (+/+), permukaan cembung, frog belly appearance,
perkusi redup, pekak sisi (+), pekak alih (+), Hepatomegali, nyeri tekan
epigastrium dan hipokondria kanan, lingkar perut 107,5 cm.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mempunyai
problem awal abdominal dyscomfort et causa hepatomegali dan ascites
grade II. Untuk menelusuri etiologi dilakukan pemeriksaan laboratorium
(darah rutin, urin rutin, GDS, elektrolit, SGOT, SGPT, ureum, creatinin,
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, AFP, albumin, dan PT),
pemeriksaan USG, dan serologi Hepatitis : IgM anti-HAV, HBsAg, anti-
HCV. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan HBsAg (+) yang berarti pasien
menderita Hepatitis B. Hasil anti-HBs (-) sehingga disimpulkan penyakit
masih dalam fase akut atau kronis, sangat infektif.
Hasil pemeriksaan USG adalah terdapat proses kronis pada hepar
dengan degenerasi maligna yang mengarah kepada suatu Karsinoma
Hepatoseluler/ Hepatoma.
Sebagai penatalaksanaan asites diberikan infus Futrolit/Tutofusin 7
tpm dan Spironolactone 2 x 25 mg sebagai diuretik untuk mengurangi
kelebihan cairan dalam peritonium. Penatalaksanaan abdominal dyscomfort
et causa Hepatomegali diberikan Curcuma tab 3 x 200mg sebagai
hepatoprotektor dan Ibuprofen tab 3 x 200 mg sebagai analgetik untuk tanda
infeksi seperti demam, nyeri kepala, dll.

X. REFERENSI
1. Budihusodo U, 2007. Karsinoma Hati. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B,
Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna
Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 685-691

26
 2. Hirlan, 2007. Asites. In Sudoyo. AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. Interna Publishing Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. h. 1407-1412
3. Soemohardjo S, Gunawan S, 2007. Hepatitis B Kronik. In Sudoyo.
AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II
Edisi V. Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta. h. 653-661
4. Kumar V, Burns DK, 2007. Hati dan Saluran Empedu. In Kumar V,
Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi. Edisi ke-7 , Vol. 1. EGC.
Jakara. h. 843-880
5. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani, 2015. Hepatitis. In Kapita selekta
Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.
6. Dirjen PP& PL KEMENKES RI, 2012. Pedoman Pengendalian
Hepatitis Virus. KEMENKES RI.
7. Faqih DM, dkk. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Ed. Ke-1. IDI-Depkes RI : Jakarta. 2013

LAMPIRAN 1
Foto pasien

27
LAMPIRAN 2
Pemeriksaaan laboratorium
1. 13/5/2016
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
28
Hemoglobin 10,40 13,2 - 17,3 g/dl
Leukosit 12,360 3,8-10,5 Ribu
Eritrosit 3,46 4,5-5,8 Juta
Hematokrit 24,90 37-47 %
Trombosit 298,0 150-400 Ribu
MCV 86,4 82-95 fL
MCH 30,10 >27 Pg
MCHC 34,8 32-37 g/dl
RDW 15,2 10-15 %
Limfosit 2,74 1,0-4,5 103/um3
Monosit 1,71 0,2-1,0 103/um3
Eusinofil 0,11 0,04-0,8 103/um3
Basofil 0,02 0,02 103/um3
Neutrofil 7,78 1,8-7,5 103/um3
Limfosit% 22,2 25 – 40 %
Monosit% 13,8 2–8 %
Eusinofil% 0,9 2–4 %
Basofil% 0,2 0–1 %
Neutrofil% 62,9 50 – 70 %
Kalium 4,35 3,5 – 5,0 mEg
Natrium 133,0 135 – 145 mEg
Chlorida 97,3 95,0–105,0 mEg
GDS 145 <200 mg/dL
SGOT 179 0 – 35 U/L
SGPT 37 0-35 U/L
Bilirubin total 2,60 0,10-1,00 mg/dL
Bilirubin direk 1,31 0,00-0,20 mg/dL
Bilirubin indirek 1,29 0,10-0,80 mg/dL
Ureum 29,2 10 – 50 mg/dL

29
 Creatinin 0,85 0,7 – 1,10 mg/dL
HBsAg Reaktif Non Reaktif -

2. 17/5/2016
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Anti-HBs Non Reaktif Non Reaktif -

LAMPIRAN 3
Pemeriksaan urin rutin
13/5/2016
30
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Makroskopis
Warna Kuning Kuning muda – keruh
Kekeruhan Jernih Jernih
Keasaman/pH 6,0 4,8-7,4
Berat jenis 1,005 1,015-1,025
Kimia
Protein urin Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin +1/1mg Negatif /dl
Urobilinogen Normal
Sedimen
Epitel 1-2 5-15 /LPK
Leukosit 2-3 <10 /LPB
Eritrosit 0,1 0-5
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Silinder hyalin Negatif Negatif
Silinder granula Negatif Negatif

LAMPIRAN 5
Penilaian prognosis dengan skor child pugh

31
Skor Child Pugh pada pasien ini:
Ascites :3
Encephalopati hepatic :1
Bilirubin :2
Albumin : (belum diperiksa)
Protrombin time : (belum diperiksa)
Total score : >6  Child A : compensated

Points Class One year survival Two year survival

5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%

LAMPIRAN 6
Pemeriksaan USG Abdomen

32
Hepar : Ukuran membesar, tepi tumpul, parenkim kasar, nodul kecil-kecil di kedua
lobus, nodul hipoekoik ukuran terbesar 6,7x4,6 cm pada lobus kanan hepar. V.
porta melebar, V. hepatika tak melebar
Ductus billiaris : Intra dan ekstrahepatik tak melebar
Vesica velea : ukuran normal, tak tampak batu
Pankreas : ukuran normal, massa (-), kalsifikasi (-)
Kelenjar para aorta tak membesar
Lien : ukuran normal, parenkim normal, nodul V. Lienalis
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)
VU : dinding tak menebal, batu (-)
KESAN :
Proses kronis pada hepar dengan degenerasi maligna
Debris vesica velea

33