DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Ns. Edianto, M.Kep., Sp.Kep.MB

 PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting

dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya
dokumentasi yang baik, informasi mengenai
keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara
berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi
merupakan dokumen legal tentang pemberian
asuhan keperawatan. 2
PENGERTIAN DOKUMENTASI

Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat

berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data.

Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum

dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien ( Informed Concent ).

3
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN MENURUT AHLI
Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk
mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi
strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah
diberikan
Jieger
Proses pemecahan masalah dan
diterapkan untuk mengambil
keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah
pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelemntasi dan
evaluasi.
. 4
Ellis dan Nowlis Whole
Metode pemecahan masih
Sekelompok tindakan yang
dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah: dilakukan untuk
pengkajian, perencanaan, menentukan, merencanakan,
implementasi dan evaluasi. menginplementasi dan
mengevaluasi askep.
Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Sarana Komunikasi
Dokumentasi yangakurat dan lengkap
dapat berguna untuk:
1. Kordinasi antar tim kes
2. Mencegah informasi yang berulang,
mencegah tumpang tindih, mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan
keperawatan.
3. Membantu tim perawat dalam
menggunakan waktu sebaik-baiknya.
Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Perawat diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasen
untuk:
1. Sebagai upaya untuk melindungi pasien
terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima
2. Perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya
Informasi statistic dan Pendidikan
Dokumentasi yang baik dapat:
1. Membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis
2. Membantu proses belajar mengajar
untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan
3. Membantu dalam penelitian
5
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan
tindakan atau mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial
penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan
ditulis dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan
menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
6
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara

kintinue tiap langkah proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan
dan mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik
kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik
didasari oleh standar yang ada.
7
MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak
perlu.
2. Mempermudak komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

8
 CONTOH
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

9
10
11
THE TEAM

Liberta Edi Saodah

Komite Mutu MPP-Onkologi Ka Sub Irna A

Berliana Dina
Ka Sub Irna B MPP-Paru/TB MDR

12
THANK
YOU
Ns. Edianto, M.Kep., Sp.Kep.MB
MPP Onkologi

edianto.tok@gmail.com

081370133955