PENOLAKAN PASIEN UNTUK ATAU

TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
No. Dokumen
No. Repisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman
Tanda tangan Ka UPTD Puskesmas HARUCI, SKM
PUSKESMAS Pauh
PAUH NIP. 19711012 199203 1

(...................................) 002

1. Definisi Prosedur yang mengatur hak [asoen untuk menolak tindakan

yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengahiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
sesudah memperolehinformasi yang jelas sesudah menerima
penjelasan dari petugas kesehatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memeberikan
hak pada pasien untuk menolak pengobatan terhadap dirinya
dan menghairi pengobatan serta perawatan atas tanggung
jawab sendiri dan tidak akan menuntut apapun terhadap pihak
petugas kesehatan.
3. Kebijakan -
4. Refrensi
5. Prosedur 1. Mencuci tangan dan memakai Alat Pelindung diri (APD
TINGKAT 1)
2. Petugas mempersiapkan formulir informed consent
3. Petugas memberitaukan kepada pasien dan keluarga
tentang hak pasien untuk bisa menolak tindakan, rujukan dan
tidak melanjutkan pengobatan
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang
konsikuensi dari keputusan mereka
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
6. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang
tersedianya alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan
7. Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed
consent
8. Petugas mengisi formulir informed consent
 9. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga untuk
menandatangani formulir penolakan informed consent yang
di atas materai 10000 dan di saksikan oleh dua orang saksi
10. Petugas mendokumentasikan penadatangan informed
consent dan mendokumentasikan pasien pulang
5. Diagram Alir
Mencuci tangan dan memakai APD Petugas mempersiapkan
tingkat 1 formulir informed consent

Petugas memberitaukan kepada pasien dan keluarga

tentang hak pasien untuk bisa menolak tindakan,
rujukan dan tidak melanjutkan pengobatan

Petugas memberitahukan pasien atau keluarga

tentang konsikuensi dari keputusan mereka

Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut

Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang

tersedianya alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan

Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed consent

Petugas mengisi formulir informed

consent

Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga untuk

menandatangani formulir penolakan informed consent yang di
atas materai 10000 dan di saksikan oleh dua orang saksi

Petugas mendokumentasikan penadatangan informed

consent dan mendokumentasikan pasien pulang
6. Unit terkait Semua ruangan yang terkait
7. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Inform Consent
 KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………….tahun
Jenis kelamin :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
No. identitas/KTP/SIM :……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:

SETUJU* / MENOLAK*
Untuk dilakukan tindakan medis terhadap saya* / istri* / suami* / anak* / ayah* / ibu* /
…………………. Saya dengan:
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………….tahun
Jenis kelamin :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
Dirawat di ruang :……………………………………………………………………..
No. rekam medis :……………………………………………………………………..
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan - kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis
berupa………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju* / menolak*untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter dan tidak akan menuntut bila terjadi efek
samping yang tidak bisa dihindari.

Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pauh, ………………………
Perawat Dokter yang menyatakan,

……………………… ………………….….. ……………………..…

Saksi – saksi
1..................... ( )
2..................... ( )