SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah suami/ Istri/ Anak/ Orang Tua/……………………………….Dari pasien tersebut dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan keluarga telah mengerti dan memahami informasi yang telah
dijelaskan oleh pihak Rumah Sakit Umum Permata Hati Muara Bungo, Tentang :

1. SEMUA PASIEN YANG DITERIMA DI IGD M. DJAMIL AKAN DIASSESSMENT ULANG, JIKA ADA INDIKASI RAWAT
AKAN DI RAWAT DI RUANGAN SESUAI KEBUTUHAN PASIEN.

2. JIKA ADA GEJALA TERINFEKSI COVID, PASIEN AKAN DI SWAB ANTIGEN DI IGD DAN DI KONSULKAN KE TIM
COVID 

3. JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF DAN TIDAK ADA GEJALA/TANDA YANG MENGARAH COVID19, PASIEN
DIRAWAT DI ZONA HIJAU/GREENZONE. 

4. JIKA HASIL ANTIGEN POSITIF, DIRAWAT DI ISOLASI ZONA MERAH/REDZONE .

5. JIKA HASIL ANTIGEN NEGATIF NAMUN MASIH TERDAPAT TANDA DAN GEJALA YANG MENGARAH KE COVID,
MAKA PASIEN AKAN DIRAWAT DI ISOLASI ZONA KUNING (SUSPECT COVID) LALU DIRENCANAKAN UNTUK
PEMERIKSAAN SWAB PCR COVID SAMPAI HASIL SWAB KELUAR. PASIEN RAWATAN ZONA KUNING DAN
ZONA MERAH TIDAK DAPAT DITUNGGUI KELUARGA.

6. DALAM KONDISI TERBURUK, BILA PASIEN MENINGGAL DI REDZONE/ HASIL SWAB POSITIF, MAKA JENAZAH
PASIEN AKAN DIURUS SESUAI DENGAN PROTOKOL COVID 19 .

7. APABILA PASIEN MEBUTUHKAN HCU/ INTENSIF DAN RUANGAN HCU/INTENSIF KAMI SEDANG PENUH, MAKA
PASIEN AKAN DI RAWAT DI RUANGAN BIASA ATAU PASIEN AKAN MENUNGGU DI IGD DENGAN FASILITAS
TERBATAS DAN DENGAN RISIKO PERBURUKAN SAMPAI KEMATIAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun,untuk dapat
dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Petugas Muara Bungo, 26 Juli 2022

RSU Permata Hati Yang menyatakan

Materai Rp.10000

………………………… ……………………………