SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN

PEMILIHAN DUTA PEPELINGASIH INDONESIA PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Ahmad Alifudin
Tempat, tanggal lahir : Magelang, 27 Juni 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Salaman, Magelang
Pekerjaan : Pelajar
menyatakan BERSEDIA untuk mengikuti seluruh kegiatan Pemilihan Duta PEPELINGASIH
INDONESIA Provinsi Jawa Tengah dari awal hingga akhir. Apabila dikemudian hari
ditemukan atas pelanggaran atas pernyataan tersebut, saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Kabupaten/kota, tanggal bulan tahun

Yang menyatakan,

__________________________