ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN SEPSIS
DIRUANG ICU RS PELITA ANUGERAH

TUGAS INDIVIDU

DISUSUN OLEH:
Ria Setyorini (521091)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG

2021
 F.019/SOP/018-023/AKD

FORM PENGKAJIAN
(AREA PRAKTIK RUMAH SAKIT)

Unit : ICU Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2021

Ruang/Kamar : Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tgl. Masuk : 06 Desember 2021 Jam Datang : 12.00 Wib
Allo Anamnese √ :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Jatikusuman RT 7 RW 3 Mranggen
Dx. Medik : Sepsis, DM, VTE

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. N
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jatikusuman RT 7 RW 3 Mranggen
Hubungan dengan pasien : Suami

II. PENGKAJIAN PRIMER:

1. Airway
Jalan nafas paten, tidak terdapat sumbatan jalan nafas
2. Breathing
a. Inspeksi
Pasien tampak sesak berat, Perkembangan dada kanan dan kiri simetris,
tampak retraksi otot pernapasan.
b. Palpasi
Fremitus raba kanan dan kiri sama, ekspansi paru simetris, detak jantung 118
kali/ menit.
c. Perkusi
Terdengar bunyi sonor
d. Auskultasi
Terdengar bunyi tambahan whezzing
3. Circulation
a. Vital sign:
Tanggal
TTV 14.00 15.00 16.00 17.00
TD 142/55 130/85 146/83 157/98
MAP 84 100 104 118
HR 112 110 108 118
RR 30 25 24 26
SpO2 88% 100% 100% 100%
S 37 37 36,5 36,8
GDS 246

b. Capilarry refill time : kembali kurang dari 2 detik

c. Akral : hangat
4. Disability
a. GCS = 15
E: 4 M: 6 V: 5
Kesadaran : Composmentis
b. Pupil : isokor
c. Gangguan motorik : pasien tidak ada gangguan motorik, semua ekstremitas
dan bagian tubuh masih bisa bergerak
 d. Gangguan sensorik : pasien masih bisa merasakan rangsangan nyeri
5. Eksposure: tidak ada cidera pada tubuh klien

III.PENGKAJIAM SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesek
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien masuk dari IGD jam 12.00 dengan keluhan
sesak sejak semalam. Pasien dirumah sesak tidak langsung dibawa ke RS, karena
setiap sesak dibuat tidur dengan setengah duduk agak berkurang. Saat siang hari
sesak dirasakan semakin bertambah dan suami memutuskan untuk dibawa ke RS.
Di IGD pasien diberi terapi infus NaCl plus inj ketorolac 30 mg drip jalan 14tpm,
Oksigen NRM 15 liter/ menit. Selain itu pasien juga diberikan obat Injeksi
omeprazole 1 vial (IV), Ceftriaxone 1 gr (IV). Pemeriksaan fisik TD 128/ 100
mmHg, Nadi 118x/menit, RR 26x/menit, SpO2 88% dengan NRM 100%, Suhu
36,50C. Kekuatan otot ekstremitas atas 555/555, ekstremitas bawah 555/555.
Pemeriksaan Lab, foto thorax. Setelah stabil pasien dipindahkan ke ruang Icu
untuk pengawasan karena masih sesak.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien riwayat sakit DM, Jantung, Batu Ginjal
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit sama seperti pasien
5. Riwayat AMPLE:
a. A = allergic/riwayat alergi:
Pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi apapun
b. M = medication/obat yang telah atau sedang dikonsumsi:
Pasien mengatakan saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat dari dokter
penyakit dalam
c. P = past illnes (penyakit dahulu)/pregnancy (kehamilan):
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit apapun.
d. L = last meal/makanan yang dikonsumsi terakhir
Pasien mengatakan saat ini pasien mengkonsumsi nasi,lauk dan sayur
e. E = event/environt (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan
Pasien mengatakan pasien tidak pernah jatuh atau kejadian apapun yang
mengakibatkan luka.
6. Prosedur invasif
 a. Pasien terpasang infus NaCl + Ketorolac 1 ampul 14 Tpm
b. Pasien terpasang DC no 16 sejak tanggal 6 Desember 2021
7. Genogram

Kesimpulan :
: Laki-laki : Laki-laki Meninggal
: Perempuan : Perempuan Meninggal
: Pasien : Tinggal Bersama
Pasien dirumah tinggal bersama kedua anak dan suaminya

8. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
1) Respon Motorik : 6
2) Respon Bicara :5
3) Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : E4 M6 V5 (Composmentis)
b. Tekanan Darah : 142/55 mmHg
c. Suhu : 37˚C
d. Pernapasan : Frekuensi :30x/menit
Irama : √ Reguler Irreguler
 Jenis : √ Dada √
Perut
e. Nadi : 118x/menit
f. Pemeriksaan fisik(head to toe)
1) Kepala:
- Bentuk : Mesosephal
- Kulit kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada lesi
- Rambut : Rambut bersih, beruban
2) Mata:
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : sklera anikterik
- Kornea : Pupil isokor
3) Hidung:
- Kebersihan : Hidung tampak bersih
- Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung untuk bernapas, nafas
dangkal dan cepat
- Pasien menggunakan alat bantu nafas oksigen NRM 15 liter/ menit
4) Telinga : Tidak terdapat serumen, bentuk kanan dan kiri sama,
tidak ada gangguan pendengaran
5) Mulut:
- Rongga Mulut : Tidak terdapat stomatitis
- Gusi : Tidak ada bengkak di gusi
- Gigi : Gigi tidak caries
- Mukusa bibir : Mukosa bibir kering dan agak pucat
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, rflek menelan +
9. Pemeriksaan Sekunder
a. Sistem pernapasam (Paru-paru) :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakkan dada kanan dan
kiri simetris, nafas cepat dan dangkal, RR 26 kali/ menit
- Palpasi : Vokal fremitus teraba pada paru kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Terdengar whezzing
b. Sistem Kardiovaskuler (Jantung):
- Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
 - Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS ke 5
Midklavikularis
- Perkusi : Pekak seluruh lapang jantung
- Auskultasi : Terdengar BI, dan BII lupdup, HR 118 kali/ menit
c. Sistem Perkemihan
Tanggal 6 Desember 2021 7 Desember 2021
Jam 12.00 20.00 06.00 12.00 20.00
Urine 450 ml 600 ml 450 ml 500 ml 650ml

d. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot : Ekstremitas tidak terdapat kelemahan pada tangan dan
5555 5555
kaki kanan ∨
5555 5555
e. Sistem Endikrin
GDS : 246
f. Sistem Pencernaan (Abdomen):
- Inspeksi : Tidak ada jejas
- Auskultasi : Bising usus 18x/menit
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
pembesaran pada kuadran I, II, III, dan IV, tidak teraba massa
- Perkusi : Timpani di kuadran I, II, III dan IV
A = Antropometri
 Tinggi Badan : 150cm Berat Badan :
50kg
 I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 22kg/m2
B = GDS 246 mg/dl
Leukosit = 27.700 / Ul
C = rambut hitam, tidak rontok, turgor kulit elastis, mukosa bibir kering,
konjungtiva tidak anemis
D = selama dirawat pasien hanya tiduran, makan sehari 3 kali hanya
sedikit tidak habis 1 porsi karena sesak
E = selama dirawat pasien hanya tiduran, semua kebutuhan pasien dibantu
oleh perawat dan keluarga. Termasuk makan dan minum.
 F = pasien tidak ada gangguan menelan atau mengunyah. Pasien makan
hanya sedikit karena sesak.
g. Genetalia
Bersih, terpasang selang DC ukuran 16 urine 500 ml.
h. Ekstremitas:
- Edema : Tidak ada edema
- Capilary refill : 2 detik
- Turgor Kulit : Elastis
- Luka : Tidak terdapat luka
i. Data psikologis
Pasien tidak ada riwayat merokok atau minum minuman alkohol. Selama ini
pasien tidak pernah berolahraga. Pasien setiap bulan kontrol ke RS karena
punya riwayat gula.
j. Data Sosial, Ekonomi dan Spiritual
1) Data sosial
Pasien selama ini berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga. Pasien
juga aktif dalam kegiatan sosial.
2) Data ekonomi
Selama ini pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga. Segala
kebutuhan pasien dipenuhi oleh suami pasien dan anaknya.
k. Pengkajian Pola Kesehatan
1) Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting, sehingga untuk menjaga
kesehatan pasien selalu memeriksa kesehatannya ke dokter ketika
mengalami gangguan yang berhubungan dengan kesehatannya. Pasien
mengetahui tentang penyakit yang diderita yaitu penyakit DM dan jantung
yang diderita selama 2 tahun terakhir dan pasien selalu kontrol ke
pelayanan kesehatan terdekat.
2) Pola nutrisi metabolik
a) Di rumah
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan
lauk-pauk, minum air putih ±1500 cc per hari. Pasien mengatakan
tidak menjaga pola makannya karena menurut pasien semua makanan
enak untuk dimakan.
 b) Di RS
1) DS
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan 3x sehari sesuai
yang disiapkan rumah sakit setiap makan menghabiskan ½ porsi,
minum air putih ± 1000 ml/hari.
2) DO
Pasien tampak menghabiskan ½ porsi makanannya dengan menu
yang sudah disiapkan dari rumah sakit yaitu bubur dengan lauk
pauk, minum air putih menghabiskan 1000 cc per hari.
3) Pola aktivitas dan latihan
a) Di rumah
Pasien mengatakansesak nafas saat melakukan aktivitas sehari-hari
seperti saat berjalan dengan jarak sekitar 20 meter, menyapu rumah.
Sesak nafas berkurang saat istirahat.
b) Di RS
DS : Pasien mengatakan sesak nafas saat melakukan aktivitas ringan
seperti berbincang-bincang terlalu lama,badan terasa lemas dan mudah
lelah.
DO : Pasien lemas saat melakukan aktivitas.
4 3 2 1 0
Makan-minum v
Berpakaian/berdandan v
Mandi v
Toileting v
Mobilisasi v
Kesimpulan :
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Memerlukan bantuan/peralatan minimal
2 : Memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan
3 : Memerlukan bantuan/peralatan yang terus menerus dan alat khusus
4 : Bantuan total
4) Pola istirahat tidur
 a) Di rumah
Pasien mengatakan pasien biasa tidur malam 6-7 jam sering terbangun
ketika malam karena sesak nafas dan tidur siang 1 jam tanpa
terbangun.
b) Di RS
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien biasa tidur malam 7-8 jam
sering terbangun ketika malam karena sesak nafas dan tidur siang ±2
jam tapi sering terbangun.
DO : Pasien mudah lelah, dan lebih banyak tidur untuk mengurangi
sesaknya
5) Pola persepsi kognitif
a) Di rumah
Pasien mampu melihat, mendengar, merasa dan mencium. Pasien
mampu mengingat peristiwa yang telah lama dan baru saja terjadi.
Pasien mampu membedakan waktu, tempat dan nama orang/benda.
b) Di RS
DS : Pasien mengatakan pandangan kabur, tidak mampu menghafal
orang disekitar seperti perawat dan dokter, daya ingat menurun.
DO : Kontak mata pasien fokus pada lawan bicara
6) Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mampu komunikasi terbuka, daya ingat pasien menurun, ramah
terhadap perawat dan dokter yang merawat serta pasien yang berada di
dalam ruangan yang sama.
a. Citra diri
Pasien mengatakan apa saja yang didapatkan adalah pemberian dari
Tuhan termasuk kondisinya saat ini. Pasien mampu menerima kondisi
yang dialami pasien saat ini.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan selalu bersemangat dan berjuang untuk sembuh
karena mendapatkan dukungan dari keluarga yang selalu mendampingi
pasien
c. Peran diri
Sebelum sakit, di rumah pasien memiliki tanggung jawab sebagai ibu
rumah tangga yang mempersiapkan segala kebutuhan keluarga di
 rumah. Namun setelah sakit semua kebutuhan keluarga di bantu oleh
anak.
d. Harga diri
Pasien mengatakan tidak menganggap penyakitnya adalah suatu aib
baginya.
e. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa ia adalah perempuan yang berusia 58 tahun
yang memiliki 2 orang anak. Pasien adalah ibu rumah tangga, pasien
tidak bekerja karena sesak nafas ketika beraktivitas ringan.
7) Pola peran dan hubungan dengan sesama
8) Di rumah
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
orang sekitar seperti tetangga di lingkungannya.
9) Di RS
DS : Pasien selalu dikunjungi kerabat dan keluarga. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan perawat dan dokter yang merawatnya.
DO : Pasien tidak mampu menghafal nama perawat dan dokter yang
merawatnya.
10) Pola reproduksi-seksual
a) Di rumah
Pasien mengatakan ia adalah seoarang ibu yang memiliki 2 orang anak
b) Di RS
DS :Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan reproduksi.
DO : Pasien tidak memiliki masalah dalam gangguan reproduksinya.
11) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
a) Di rumah
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu menceritakan kepada
anaknya.
b) Di RS
DS : Pasien mengatakan pasien selalu menceritakan apa yang
dirasakan kepada keluarga, perawat dan dokter mengenai kondisi
kesehatannya. Pasien merasa kuat atas dukungan keluarga dan orang-
orang terdekat pasien.
DO : Pasien tidak menangis ketika mengeluhkan sakit yang ia rasakan.
 12) Pola sistem nilai kepercayaan
a) Di rumah
Pasien mengatakan pasien beragama Islam dan mampu beribadah
dengan berdiri.
b) Di RS
DS : Pasien mengatakan berdoa diatas tempat tidur karena aktivitas
pasien terhambat.
DO : Pasien selalu berdoa diatas tempat tidur dan keluarga selalu
mendoakan kesehatan pasien

l. Balance Cairan
Balance cairan tanggal 7 Desember 2021 jam 07.00 – 14.00
1) Intake
a) Infus 14 tpm 7 jam 294 ml
b) Injeksi 20 ml
c) Makan dan minum = 700 ml
Total = 1014

2) Output
a) Urine 500 ml / 7 jam
b) IWL = 218
Total = 718 ml

3) Balance cairan
BC = 296 ml
m. Skrining Nutrisi
1) Pasien mengalami penurunan BB selama 6 bulan terakhir sampai 5 kg.
2) Selama sakit asupan makanan pasien berkurang tidak habis 1 porsi
3) Pasien mempunyai riwayat DM, Jantung dan batu Ginjal.
Total skor = 4 (≥2, Rujuk ke Dietisen/ ahli gizi)
n. Skor Risiko Jatuh
1) Pasien tidak ada riwayat jatuh (0)
2) Diagnosis medis sekunder > 1(15)
3) Pasien bedrest / dibantu perawat (0)
 4) Pasien tidak memakai Heparin (0)
5) Pasien lemah/ bedrest/ imobilisasi (0)
6) Status mental orientasi sesuai kemampuan diri (0)
Total skor = 15 (tidak berisiko)
o. Pengkajian Presure Ulcer (Braden Scale)
Kategori Keterangan Skor
Persepsi Sensori Tidak ada keterbatasan 4
Kelembaban Kadang-kadang lembab 3
Aktivitas Ditempat tidur 1
Mobilisasi Keterbatasan Ringan 3
Status Nutrisi Tidak Adekuat 2
Friksi/ Gesekan Tidak ada masalah 3
Total Skor Berisiko 16

p. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 06 Desember 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMOGLOBIN 121,5 g/dl 13.5-17.5

HEMATOKRIT 36,5 % 41.0-53.0
LEUKOSIT 27.700 /uL 4.000-10.000
TROMBOSITE 370.000 /uL 150.000 – 400.000
EOSINOFIL 0 % 1.0-3.0
NETROFIL SEGMEN 92 % 50.0-70.0
MONOSIT 5 % 2.0-6.0
LIMFOSIT 2 % 20.0-40.0
UREUM 20 mg/dL 17.12-38.52
CREATININ 00,8 mg/dl 0,67 – 1,36
SGOT 44 0-31 U/l
SGPT 39 0-35 U/l
GDS 246 60-140 mg/dl
D-Dimer 1100 < 500 mg/dl
 2) Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 7 Desember 2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Kalium 5,10 mmol/L 3.5 -5.00

Natrium 129 mmol/L 135 - 145
Clorida 98 mmol/L 97 - 111
Calsium 8,0 mmol/L 7,9 – 11

3) Pemeriksaan Foto Rontgen

Pemeriksaan foto rontgen (Thorax) dilakukan pada tanggal 06 Desember
2021
KESAN :
Cor. Normal
Pulmo : Gambaran Bronkopneumonia
Tulang dan jaringan lunak baik
4) USG Abdomen
Tanggal 7 Desember 2021
Hasil : Tidak ditemukan VF, Curiga Pelvis Renalis, Ginjal kanan agak
melebar, tidak ada kelainan di bagian organ intra abdomen atas
5) Pemeriksaan Ekg
Pemeriksaan EKG dilakukan pada tanggal 6 Desember 2021
Hasil : gamabaran Sinus Takhikardia HR 118 kali/ menit
6) Terapi
NO NamaObat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
1. NaCL 14 tpm IV Pengganti cairan tubuh yang
hilang dan sebagai sumber
elektrolit
2. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV Leukositosis (27.700 U/l)
3. Omeprazole 1 vial/ 12 jam IV Pelapis lambung
4. Paracetamol 500 mg/ 8 jam Oral Demam
IV. ANALISA DATA

No Hari, tgl Data Etiologi Masalah Ttd,

nama
1. 6 DS : Pasien mengatakan Perubahan irama Pola napas Ria
Desember sesak jantung, perubahan tidak efektif
2021 DO : Pasien tampak sesak, frekuensi jantung
lemas. Napas cepat dan
dangkal.
TD : 142/55 mmHg
RR : 26 kali/ menit
HR : 118kali/ menit
2. 6 DS : Pasien mengatakan tidak Peningkatan Defisit Ria
Desember nafsu makan, setiap kali kebutuhan Nutrisi
2021 makan bertambah sesak metabolisme
DO : Pasien tampak sesak,
setiap makan tidak habis 1
porsi, pasien riwayat DM dan
jantung, L 27.700 U/l, BB
selama 6 bulan terakhir turun
sampai 5 kg, membran
mukosa pucat.
3. 6 DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleransi Ria
Desember badan lemes, setiap bergerak suplai dan aktivitas
2021 sedikit tambah sesak. kebutuhan oksigen.
DO : Pasien tampak sesak,
lemas, hanya bedrest, dan
segala kebutuhan dibantu
perawat dan keluarga.
TD : 142/55 mmHg
RR : 26 kali/ menit
HR : 118kali/ menit
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
D.0005 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan, kelemahan otot,
deformitas dinding dada
D.0019 Defisit Nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
D.0056 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan, kelemahan otot, deformitas
dinding dada
1) Luaran : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 1 diharapkan pola
napas membaik
2) Kriteria hasil :
a) Tekanan ekspirasi dan inspirasi meningkat (1) menjadi sedang
b) Dispnea meningkat (1) menjadi sedang
c) Penggunaan otot bantu napas meningkat (1) menjadi sedang (3)
d) Frekuensi napas memburuk (1) menjadi sedang (3)
e) Kedalaman napas memburuk (1) menjadi sedang (3)
3) Intervensi
Intervensi utama : Manajemen jalan napas (Pemantauan Respirasi)
a) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (Bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Chyne
–stokes, Biot, Ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
  Monitor hasil X-ray
b) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
1) Luaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan status nutrisi
membaik.
2) Kriteria hasil
a) Porsi makan menurun (1) menjadi sedang (3)
b) Frekuensi makan memburuk (1) menjadi sedang (3)
c) Nafsu makan memburuk (1) menjadi sedang (3)
d) Membran mukosa memburuk (1) menjadi sedang (3)
3) Intervensi
Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi
a) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
 Monitor asupan makanan
 Monitor BB
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b) Terapeutik
 Lakukan oral Higiene sebelum makan
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
 c) Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal pereda nyeri,
antiemetik)
 Kolaborasi dengan ahli giziuntuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutren yang dibutuhkan jika perlu
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
1) Luaran
Setelah dilakukan tindakan keperawat 1x60 menit diharapkan toleransi aktivitas
2) Kriteria hasil
a) Saturasi oksigen menurun (1) menjadi sedang (3)
b) Keluhan lelah meningkat (1) menjadi sedang
c) Dispnea meningkat (1) menjadi sedang (3)
3) Intervensi
Intervensi utama : Manajemen energi
a) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
b) Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara dan
kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk disamping tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
c) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d) Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

VII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny. D /58 tahun
Ruang/Unit : ICU
TTD,
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
NAMA
6 1, 2, 3 14.30 Mengukur tanda- DS: Pasien mengeluh sesak dan Ria
Dese tanda vital lemes
mber DO: Pasien lemah, TD:
2021 157/59mmHg, N: 118x/ menit,
Suhu: 36ºC, SpO2: 100%
dengan NRM 15, RR 26 kali/
menit

1,3 15.30 Memonitor status DS: Pasien mengatakan sesak nafas Ria
oksigenasi DO: pasien terpasang oksigen NRM
15 Lpm lt/menit, RR:26x/menit,
SpO2:100%
1,3 16.30 Memberikan posisi DS : pasien mengatakan sudah Ria
semi fowler nyaman
DO : pasien tenang

2 17.30 Menyuapi pasien DS : pasien mengatakan sesak Ria

DO : pasien tampak sesak, makan
hanya 4 sendok saja

7 1,2 14.00 Melakukan TTV DS: Pasien mengeluh sesak Ria

Dese berkurang
mber DO: Pasien tampak tenang dengan
2021 posisi setengah duduk,
TD: 146/75mmHg, N: 105x/
menit, Suhu: 36ºC, SpO2: 100%
dengan NRM 15, RR 24 kali/
menit

3 16.00 Menyibin pasien dan DS : pasien mengatakan segar dan Ria

oral higiene nyaman
DO : pasien tampak segar

1,3 16.30 Menyuntik DS: pasien mengatakan bersedia Ria

disuntik
DO: kooperatif, obat masuk

2 17.00 Menyuapi pasien dan DS : Pasien mengatakan sesak Ria

menjelaskan kepada berkurang, makan sedikit sedikit
1. pasien tentang DO : pasien makan sedikit sedikit
kebutuhan nutrisi tapi sering, sekali makan habis
setengah porsi

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. D / 58 tahun
Ruang/Unit : ICU
Tanggal Dk Catatan perkembangan Ttd,
(evaluasi) nama
8 Desember 1 S: pasien mengatakan sesak berkurang Ria
2021 O : TD: 146/75mmHg, N: 105x/ menit, Suhu: 36ºC, SpO2:
100% dengan NRM 15, RR 24 kali/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor saturasi, TD dan HR
2 S: Pasien mengatakan sesak berkurang, makan sedikit sedikit Ria
O : pasien makan sedikit sedikit tapi sering, sekali makan
habis setengah porsi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Memberikan makanan dalam kondisi hangat

3 S : Pasien mengatakan masih lemes Ria

O : Pasien tampak hanya tiduran, kebutuhan dibantu perawat
dan keluarga
TD: 146/75mmHg, N: 105x/ menit, Suhu: 36ºC, SpO2: 100%
dengan NRM 15, RR 24 kali/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjjtkan Intervensi
Tirah baring