NOTAS DEL EXPEDIENTE CLNICO.

De acuerdo a la Norma Oficial del expediente clnico todas las notas deben incluir: -Fecha y hora de elaboracin. -Signos vitales -Nombre completo del mdico que elabora la nota (y la matrcula en caso del IMSS). NOTAS DE INGRESO.
Nombre completo del paciente y nmero de seguridad social (afiliacin) en la parte superior de la hoja. Edad del paciente Sexo Motivo de envo y/o ingreso. Hospital de procedencia. Servicio Tratante

Diagnsticos: cada diagnstico debe estar sustentado en antecedentes, exploracin fsica, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclnicos (laboratorio y gab). Diagnstico motivo de ingreso. Incluir estado actual y condicin clnica del paciente a su ingreso. Diagnstico de la enfermedad principal (si aplica). Otros diagnsticos. Diagnstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional Diagnstico de familia Comentario y anlisis del caso Plan de estudio y tratamiento Pronstico Las indicaciones incluyen: a) Tipo de alimentacin: frmula, dieta, nutricin parenteral, ayuno. b) Soluciones. c) Medicamentos (para antibiticos anotar va e intervalo de administracin, da de tratamiento y dilucin para la va IV) d) Cuidados generales (balance de lquidos, peso, medicin de permetros ceflico y/o abdominal, aspiracin de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros) e) Exmenes de laboratorio y gabinete solicitados f) Solicitud de interconsultas g) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes mdicas, Nutricin y diettica, etc.) En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometra completa.

NOTAS DE REINGRESO (pacientes subsecuentes).

Nombre completo del paciente y nmero de seguridad social (afiliacin) en la parte superior de la hoja. Edad del paciente Sexo Motivo de ingreso. Servicio Tratante Diagnsticos: cada diagnstico debe estar sustentado en antecedentes, exploracin fsica, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclnicos (laboratorio y gab). Diagnstico motivo de re-ingreso. Incluir estado actual y condicin clnica del paciente a su ingreso. Diagnstico de la enfermedad principal (indicar la fecha en que se establece el diagnstico en el HP y breve resumen de la evolucin de la misma, mx 6 -8 renglones). Otros diagnsticos ACTUALES. Diagnstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional Diagnstico de familia Plan de estudio y tratamiento PARA EL DIAGNSTICO QUE MOTIVA EL INGRESO. Comentario y anlisis del caso si el ingreso es motivado por una condicin aguda agregada. Pronstico.

Las indicaciones incluyen: h) Tipo de alimentacin: frmula, dieta, nutricin parenteral, ayuno. i) Soluciones. j) Medicamentos (para antibiticos anotar va e intervalo de administracin, da de tratamiento y dilucin para la va IV) k) Cuidados generales (balance de lquidos, peso, medicin de permetros ceflico y/o abdominal, aspiracin de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros) l) Exmenes de laboratorio y gabinete solicitados m) Solicitud de interconsultas n) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes mdicas, Nutricin y diettica, etc.) En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometra completa.

NOTA DE EVOLUCIN Elaboracin: cada 24h en turno matutino. En cada turno para los pacientes graves y los que se encuentran en vigilancia por algn motivo en particular, independientemente de su estado de salud.
Nombre completo y matricula del mdico que elabora la nota Edad del paciente Das de estancia hospitalaria Servicio Tratante Diagnsticos actuales Diagnstico de la enfermedad principal y secundarios. Solo los vigentes. Signos y sntomas referidos en las ltimas 24h Datos de la exploracin fsica Comentario de los ltimos exmenes paraclnicos que se hayan solicitado Anlisis de la evolucin clnica Plan de estudio y tratamiento

Las indicaciones incluyen: o) Tipo de alimentacin: frmula, dieta, nutricin parenteral, ayuno. p) Soluciones. q) Medicamentos (para antibiticos anotar va e intervalo de administracin, da de tratamiento y dilucin para la va IV) r) Cuidados generales (balance de lquidos, peso, medicin de permetros ceflico y/o abdominal, aspiracin de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros) s) Exmenes de laboratorio y gabinete solicitados t) Solicitud de interconsultas u) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes mdicas, Nutricin y diettica, etc.) En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales

NOTA DE ACTUALIZACIN Elaboracin: todos los viernes.

Nombre completo y matricula del mdico que elabora la nota Edad del paciente Das de estancia hospitalaria Servicio Tratante Medico tratante Motivo del ingreso Diagnsticos actuales Para cada uno por separado debe indicar, su evolucin durante su estancia hospitalaria, las condiciones actuales, cmo se confirm el diagnstico, el plan de estudio y tratamiento en la siguiente secuencia: Diagnstico que motivo el ingreso Diagnstico de la enfermedad principal Diagnsticos secundarios y de las complicaciones. Agregar al final el diagnstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional y el de la familia. Actualizar el pronstico En el margen izquierdo actualizar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometra

ANOTAR LAS TODAS LAS INDICACIONES ACTUALIZADAS, COMO EN LAS NOTAS MATUTINAS.

NOTA DE RECEPCIN Elaboracin: Cuando los pacientes proceden de UTIP y UCIN, hemodinamia, quirfano y estudios endoscpicos. (si el paciente procede de UTIP o UCIN anotar los diagnsticos en la nota de traslado a piso, verificando su vigencia y actualizacin, en caso contrario, referirse al los diagnsticos que motivaron el estudio o intervencin efectuada)
Nombre completo y matricula del mdico que elabora la nota Edad del paciente Das de estancia hospitalaria Servicio y mdico tratante. Medico tratante Motivo del ingreso a piso Diagnsticos actualizados

Enfass en: condicin clnica del exploracin fsica completa.

paciente a su ingreso al piso.

Anotar la

Plan de estudio y tratamiento Indicaciones completas y actualizadas. Verificar sobre todo va de administracin de medicamentos en caso de pacientes que continen en ayuno. En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales

Nota de revisin
Nombre completo y matricula del mdico que elabora la nota Edad del paciente Servicio Tratante Motivo del ingreso Comentario de los diagnsticos que se incluyen como motivo de ingreso, con base a los antecedentes y exploracin fsica indicar las posibilidades, y el abordaje para confirmar o descartar. Incluir diagnsticos diferencias. Agregar datos de exploracin y antecedentes no incluidos en notas iniciales. Plan de diagnstico y manejo necesario. Interconsultas, estudios de laboratorio y gabinete. Pronstico si el diagnstico puede establecerse con base clnica y se asienta en la nota. En el margen signos vitales, verificar que las indicaciones estn completas, o bien si se trata de la nota matutina actualizarlas.