Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021301030822P000500

021301030822P000500
FKTP : AEK RAISAN(02130103)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI TENGAH(0024)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PANDAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : Liliana Siahaan Umur : 45 Tahun : 13-Dec-1976

No. Kartu BPJS : 0002150787069 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

31 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Aug-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 09:00 - 13:30, 09:30 - 14:00

dr.ramlan tamba
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Liliana Siahaan

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)