SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Faisol Ghozi

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 23 Oktober 1984

Agama : Islam

Alamat : layansari RT 04 RW 04 Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap JATENG 53254

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Cilacap, 16 Oktober 2018

(Mohamad Faisol Ghozi)

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Faisol Ghozi

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 23 Oktober 1984

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Kimia

Alamat : layansari RT 04 RW 04 Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap JATENG 53254

Nomor Telp./Handphone : 085747113050

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Cilacap, 16 Oktober 2018

(Mohamad Faisol Ghozi)

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Sekretaris Jenderal/Inspekur, Jenderal/Direktur Jenderal/Kepala Badan/Kepala Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Di SEMARANG

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Faisol Ghozi

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 23 Oktober 1984

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Kimia

Alamat : layansari RT 04 RW 04 Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap JATENG 53254

Nomor Telp./Handphone : 085747113050

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementrian Agama tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru
Sebagai Bahan Pertimbangan Kami lampirkan :
1. Print Out tanda bukti pendaptaran CPNS online tahun 2018
2. Fotokopi Ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam
BAN-PT pada saat kelulusan
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai RP.6000,-
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp.6000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Cilacap, 16 Oktober 2018

(Mohamad Faisol Ghozi)