SURAT PERNYATAAN WAKAF

Pada hari ini ……………. Tanggal ……………….. tahun …….. kami yang bertanda tangan
dibawah ini anak dan cucu Almarhum Bapa/Ibu/Buyut.

1. Nama : TB.AHMAD GOZALI

Umur : 34 TH
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP.PANDAY RT/RW.001/001 BATUBANTAR CIMANUK

2. Nama : MUHAMAD JUNAEDI YUSUP

Umur : 50 TH
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP.BIDARALINA JATINEGARA JAKARTA

3. Nama : MOH.ALVIE YASIN

Umur : 27 TH
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. BEUNYING CILAJA, MAJASARI PANDEGLANG

Telah mewakafkan sebidang tanah seluas 447 m2 yang terletak di Blok Panday no
persil………….dengan batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : SURYANINGSIH DAN ROSIAH
Sebelah Selatan : H.DADANG DAN M.EDIJUNAEDI
Sebelah Barat : KUBURAN ALM H.AJAM DAN SOLOKAN
Sebelah Timur : KH.TB SAYUTI

Demikian surat wakaf ini saya buat dengan sebenarnya dan atas telah diwakafkannya tanah
tersebut diatas maka lepaslah hak saya dan keluarga saya selamanya.
 Yang mewakafkan

TB.AHMAD GHOZALI M.JUNAEDI YUSUP MOH.ALVIE YASIN

Saksi Saksi

M.ABDULLAH WAHYU HIDAYAT AHMAD HASAN