SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN PEMBERIKUASA

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : TB.AHMAD GOZALI
Hubungan hukum dengan pewaris : Cicit
Alamat : Kp.Panday Rt/Rw.001/001 Batubantar Cimanuk
Nomor.KTP :

2. Nama : MUHAMAD JUNAEDI YUSUP

Hubungan hukum dengan pewaris : Cicit
Alamat : Kp.Bidaralina Rt/Rw.003/002 Jatinegara Jakarta
No.KTP : 3175032608720003

3. Nama : MOH.ALVIE YASIN

Hubungan hukum dengan pewaris : Cicit
Alamat : Kp. Beunying Rt/Rw.001/001 Cilaja, Majasari
Pandeglang
No.KTP : 3601182507950002

Menyatakan dengan sebenarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa kami adalah ahli waris yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku dari almarhum, H. AJAM
2. Bahwa selain kami tidak ada ahli waris lain dari pewaris, dengan status atau cara
lain yang menimbulkan hubungan mewarisi apapun dengan pewaris.
3. Keterangan waris ini kami keluarkan sehubungan dengan kepemilikan atas tanah
wakaf Masjid Baitul Muttaqin yang berada di kampung Panday Rt/Rw.001/001
Ds.Batubantar Kec.Cimanuk Pandeglang Banten. Seluas 447 m2
Selanjutnya dengan ini kami (‘pemberi kuasa’) sekaligus juga memberi kuasa kepada :
Nama : M.ABDULLAH
Alamat : Kp.Panday Rt/Rw.001/001 Batubantar Cimanuk Pandeglang
No.KTP :
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA
………………………………. KHUSUS …………………………………
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakili untuk bertindak selaku pewaris yang
sah dari harta peninggalan berupa tanah wakaf masjid Jami Baitul Muttaqin termasuk dalam
hal ini untuk melakukan tindakan penggunaan.
 Sehubungan dengan hal tersebut diatas penerima kuasa juga diberi kuasa penuh untuk
menandatangani setiap dokumen dalam rangka pengurusan sertifikat tanah wakaf masjid dari
almarhum H.AJAM
Demikian Surat Keterangan ahli waris dan pemberian kuasa ini dibuat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan pihak ketiga
manapun. Termasuk pada Kantor Urusan Agama yang melaksanakan tugas dari Kementerian
Agama Republik Indonesia. Sebagaimana terlampir.

Pandeglang …………………… 2022

Ahli Waris Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

TB.AHMAD GOZALI M.ABDULLAH

MUHAMAD JUNAEDI YUSUP

MOH.ALVIE YASIN

Mengetahui :
KETUA RT KETUA RW

WAHYU HIDAYAT M.ABDULLAH

LURAH CAMAT

………………………. ………………………..