Fisiopatologa de la Tuberculosis

Etiopatogenia y fisiopatologa de la Tuberculosis.

Introduccin. La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C. Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad. En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental). El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de la enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada. En estos momentos se estima que cerca de un tercio de la poblacin mundial est infectada con tuberculosis con una alta incidencia en frica, Asia y Latinoamrica.

A pesar de los esfuerzos para controlarla la incidencia de la Tuberculosis va en aumento, en parte por la epidemia global del VIH.

Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. Transmisin La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de

dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia). La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos ms tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da. El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta

posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de compaa y viceversa.

Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente. Fisiopatogenia Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. ESTADIO I Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados, donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. ESTADIO II Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin. ESTADIO III Hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. ESTADIO IV

Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad. ESTADIO V Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. PRINCIPALES CIRCUNTANCIAS QUE AUMENTAN EL RIESGO Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son: Infeccin por VIH-SIDA. Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. Infeccin reciente (en los dos aos previos). Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa.

Diabetes Mellitus. Silicosis. Terapia prolongada con corticoides. Otras terapias inmunosupresoras. Cncer de cabeza y cuello. Enfermedades hematolgicas. insuficiencia renal crnica. Gastrectoma. Sndromes de malabsorcin crnica.

Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. OTROS TIPOS DE TUBERCULOSIS La tuberculosis miliar Se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.

Tuberculosis en cuerpos seos El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a

los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).

Tuberculosis renal La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina.

Conclusiones. El Mycobacterium tuberculosis, agente causal de la tuberculosis humana, es responsable de casi tres millones de muertes por ao en el mundo, siendo adems uno de los patgenos oportunistas de mayor incidencia en pacientes HIV+

La tuberculosis, por diseminacin linftica, hematgena o por contigidad, puede afectar a cualquier rgano o tejido del organismo, aunque ms del 80% de las ocasiones afecta al pulmn, que suele ser la puerta de entrada de M. tuberculosis.

Cualquier sujeto con tos de ms de 15 das de duracin debe hacerse una radiografa de trax para descartar tuberculosis.

 Si la radiografa muestra anomalas se debe obtener esputo para baciloscopia y cultivo del Mycobacterium tuberculosis.

El diagnstico de certeza de tuberculosis lo da el cultivo de esputo positivo

La baciloscopia de esputo positiva y una radiografa de trax patolgica justifican el tratamiento antituberculoso.

La profilaxis con Isoniazida - Rifampicina, durante nueve meses, es obligatoria en enfermos con tuberculina positiva que, adems: sean nios, tengan VIH positivo, haya evidencia de conversin reciente de la prueba o estn en grupos de riesgo conocidos.

Todas las formas de tuberculosis se pueden curar con el tratamiento convencional de seis meses, por lo tanto el mdico est obligado a hacer mucho nfasis en convencer al enfermo de hacer el tratamiento correctamente, an cuando tenga que gastar mucho tiempo en ello.

El tratamiento incorrecto es un riesgo para el enfermo y puede originar la presencia de cepas resistentes en la comunidad.