INFORM CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
dr. REZA SUZANA
PUSKESMAS
NIP. 197911272011012009
TUGU

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan petugas penerapan langkah-langkah Infrom Consent dalam :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas T Nomor : 188.45/07/35.03.010.14.001/2017
tentang Kebijakan Layanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
/MENKES/PER/III Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Dokter
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
Pesien/ keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
consent,
6. Pasien menanda tangani form inform consent beserta saksi,
7. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang sudah
 ditandatangani pasien dan saksi,
8. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
9. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram
Alir Siapkan Lembar Inform Consent

Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang

akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

memastikan tingkat pemahaman pasien

beri kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan

Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau

keluarga

Pasien menandatangani form inform consent beserta saksi

Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani

dokumentasikan Kegiatan
7. Unit Ruangan UGD, Ruangan KB / KIA, Ruangan IMS, Ruangan GIGI, Ruangan
Terkait BP, Ruangan PONED, Ruangan Rawat Inap, Laboratorium
8. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek-Ponorogo KM07. (0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com
TRENGGALEK 66352

DAFTAR TILIK

INFORMED CONSENT
Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent ?

1.
Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
2. dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga ?

3. Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien

dan keluarga terhadap informasi yang diberikan ?
Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
4. yang belum dimengerti pasien dan keluarga ?

Apakah Petugas kesehatan memberikan form inform

5. consent kepada pasien atau keluarga ?

Apakah Pesien/ keluarga diberi kesempatan untuk

6.
membaca isi dari inform consent ?
Apakah Pasien menanda tangani form inform consent
7. beserta saksi ?

Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form inform

8. concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi ?

Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang

telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
9.
medis pasien ?
10. Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan ?

JUMLAH

Compliance Rate (CR) =∑ ya X 100 =....%

∑ ya+tidak

Auditor

……………………………………