\ CATAL DAFTAR KELENGKAPAN DAN CARA PENYUSUNAN ADMISTRASI CALON ISLWAP ASLI ' { 4) AKTEKELAHIRAN (ASLO) e 2 KTP CALON (ASLI) 3 KTP KEDUA ORTU DAN WALI BILA ALAMAT CALON MENUMPANG (ASL!) 4 KKCORTU DAN WALI BILA ALAMAT CALON MENUMPANG (ASL!) 5 MIAZAH + SKHU SO, SMP DAM SMA SEDERAJAT (ASL!) $ AKTE KEMATIAN BILA ORTUISALAM SATU ORTU MENINGGAL (ASN “1 SURAT NIKANT BILA MENIKAH LAGI (ASL!) {SURAT CERAI BILA ORTU GERCERA(ASLI) ISULMAP 4 (SATU) 7. SURAT PENDAFTARAN (ASL!) 2_ PERMOHONAN TULIS TANGAN TINTA BIRU PADA KERTAS DOUBLE FOLIO “3 BLANKG PERMOHONAN DARI DINAS. 4. BLANKO DAFTAR RIWAT HIDUP DARI DINAS 5 SKCK (ASL & SURAT BEBAS NARKOBA DENGAN MENYANTUMKAN HASIL LAG (ASL 7 FCIJAZAH + SKHU SD, SMP, SMA SEDERAJAT (LEGALISIR DINAS PENDIDIKAN) 8 FC AKTE KELAHIRAN (LEGALISIR DISCAPIL) 9 -FCKTPCALOX, ORTU DAN WALI BILA ALAMAT CALON MENUMPANG (LEGALISIR DISCAPIL) 10 FCKK ORTU DAN WALI BILA ALAMAT CALON MENUMPANG (LEGALISIR DISCAPIL) 11 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH (MATERAL ASL) 42 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUAWALI TINTA BIRU (MATERAI ASLI) 13. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA (MATERAI ASL!) 14 SURAT PERNYATAAN CALON (MATERAI ASLI) 15 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI (MATERA ASL) 16 FC AKTE KEMATIAN BILA ORTUISALAH SATU ORTU MENINGGAL (LEGALISIR DISCAPIL) 47 SURAT NIICAH BILA MENIKAH LAI (LEGALISIR KUA) 18 FG SURAT CERAI BILA ORTU BERCERAI (LEGALISIR PENGADILAN AGAMA) {SI MAP 2 (DUA) - MAP 2(T0 34H ) 1 SURAT PENDAFTARAN (FOTO COPY) 2. PERMOHONAN TULIS TANGAN TINTA BIRU PADA KERTAS DOUBLE FOLIO 3. BLAKKO PERMOHONAN DARI DINAS 4 BLANKO DAFTAR RIWAT HIGUP DARIDIAS, 5 SkCILEGALISIR) SUS. REBAS NARKOBA DENGAN MMENYANTUMEAN HASIL LAR (LEGALISIR) 4/4 SKHU SD, SMP, SMA SEDERAJAT (LEGALISIR DINAS PENDIDIKAN} ‘LAHIRAN (LEGALISIR DISCAPIL) 15M, ORTU DAN WALI DILA ALAMAT CALON MENUMPANG (LEGALISIR DISCAPIL) ‘DAM WALI BILA RLAMAT G ALON MENUMPANG (LEGALISIF DISCAPIL) HI TATARH ELUM PERNAH MENIKAH (MATERA! FOTO COPY} ‘SETUJUAN ORANG TUAMALI TINTA BIRU (MATERA! FOTO COPY) SURAT FERAVATAAN ORANG TUA (MATERA FOTO COPY) SURAT PENNY: AAN CALON (MATERAI FOTO COPY) $€ SURAT PERNVATAAN TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTR: 4f FC AKTE KEMATIAN DILA ORTUISALAN SATU ORTU MENINGGAL (LEGALISIR DISCAPIL) AQT SURAT HIKAN BILA MERIKAH LAGI (LEGALISIR UA} ‘1 FC SURAT CERAIEiLA ORTU RERCERAL LEGAL ISIN PENGADILAW AGAMA) J) bv7UK map ca 1 'SIIAD Ml 843A DENGAN MAP 2 (DUA) SAMI?AI DENGAN MAP 4 (EMPAT) TAN.JAHAN 2 SURAT S, % 1 ME BUST SMET DEWAN LosinSi RUMAAH DAR! KANTOR KORAMIL SETEMPAT UKURAN 3R 4 MRM UAT TOTO RUMAH OFAN TUA KANDUNG T7M4PAK DFPAN DAN SAMPING UKURAN 3R EBL ST FOV CALOH UKURAM 4X5 DEHGAP! 1° CXCROUND MPRAN [KEMEA PUTIM) 3 MEMBUAS FOTO BMAX UKUHAN 4x6 DFNGAH UECKGROUND MERA‘! IRERIEJA } SAMEMOUAT sro (BUI UKURAN 3X8 DENGAN OT CKGROUND MEAN (ICHARY 2 EMEMBUAT toUSaN KODE KORAML D4N KONE KOLIM TICUEIRTA HOMOM TELEPHOM BLANGKO Wa Yis¥G SUDAM DITEMPEL FTEM TPesDAe \ \ 1 LEMBAR, A LEMEAR 1 LEMEAR 1 LemeaR 2 Lute, SLEMHER 4 LEMCAR 1LEMBAR TLEMBAR TLEMEAR TLEMCAR 1 LEMPAR 1 LEMBAR 2LEMEAR TLEMBAR 1 LEMBAR ‘+ LEMBAR TLEMEAR 1 LEMEAR 1 LEMBAR 1 LEMAR 1 LEMBAR, 1 LEMBAR 1 LEMBAR. 1 LEMBAR, oT SCeMBAR + LEMBAR, TLEMBAR 1 LEMBAR: 4 LEMBAR. 2 LEMBAR 1 LEMBAR 1 LEMBAR 1 LEMBAR 4 LEMBAR 1 LEMAR 1 LEMAR 1 LEMBAR ‘ASI (MATERAI FOTO COPY) LEMBAR 1 LEMBAR, 1 LEMBAR: ‘1 LEMBAR s LEMMAR 4LEMOAR SECUKUPNYA SECUKUPNYA SCCUKUPHYA YLEMOAR (03 ald 5 SESUAI KOLOM MASING-MASING 1 LEMOARPy fo ies PROSEDUR PENULISAN SURAT PERMOHONAN DI KERTAS DOUBLE FOLIO PENULISAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK/HURUF BESAR PENULISAN MENGGUNAKAN TINTA WARNA BIRU SEJENIS PENULISAN SURAT PERMOHONAN PADA HALAMAN 1 (SATU) PENULISAN SURAT PERMOHONAN TIDAK BOLEH LEBIH DARI 1 (SATU) HALAMAN KERTAS DOUBLE FOLIO TIDAK BOLEH 1 (SATU) LEMBAR/DISOBEK TIDAK BOLEH ADA CORETAN, PENIMPAAN HURUF DAN TYPE-X PENULISAN HARUS RAPI JARAK TULISAN DARI TEP! KERTAS SEBELAH KIRI MINIMAL 1,5 cm JARAK TULISAN DARI TEP! KERTAS SEBELAH KANAN MINIMAL 1 cm JARAK TANDA TANGAN ANTARA TULISAN HORMAT SAYA DENGAN NAMA MINIMAL 2 GARIS PENULISAN NAMA DI BAWAH TANDA TANGAN TIDAK BOLEH MELEBIHI GARIS PALING BAWAH PENULISAN NAMA DI BAWAH TANDA TANGAN DITULIS SELENGKAP- LENGKAPNYA TIDAK BOLEH DISINGKAT(KECUALI NAMA LEBIH DARI 4 KATA)A -MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT DINAS. "ADMINISTRASI PERSONEL SURAT PENDAFTARAN FARUNAITARUNI AAL NoMOR | 2202. | Me |eABA PKA EW sipKPEW | 20 20 GAFA-PK-GEE eee 4, Nara calon 2. Tempat, Tanggal lahir 3, denis Kelamin + Prie/Wanita * ) 4, Status + Nikabybelum pernah Nikah * ) 5. Suku 6. Agama : 7. Tinggi & Berat badan 8. Pendidikan tertinggi a. Dik Umum b. Jurusan c. Tahun lulus 9. Nilal Akhir (NA)/rate-rataNA = 40. Pekerjaan : 41. Alamat (Kode Pos) 42. Orang Tua/Wali*) a, Nama pooo08 b. Alamat FOUL, BT Os /02.05.SPERRAS FI FRC AOEARAIA (kode pos) 43. Pemahmendaftar yangke 9: \ sampai fingkat .. . Sampai tingkat . sampal tingkat . . fe SEMAPANG , . 24 JUNI, 20 20 Tanda Jangan Calon patmas Po afaren, Tulls dengan hurut cetak ) Coret yang tidak perlu , i 38 B20 (53181) | | r\ CTINTA 8120’) ‘ : Ses, 7. Ju 20 = | _¥ere, S11 EDA STAF ANBHATIW CAST — Jen a TSO rs Temps [Tasso AHIR + Gt o1 ASTUS 200K — 2 Peremruan Aon 31s . POUTIrAN TERARHIR eA). _ Any 1 SORHEATA GOVE #05 /02, OF. GOEAAATA OL BANYUMAG KEG. SUEARATA EASA CALON TARO AAL TAVLO*O ee Mewenracas MRMOHOUAY URTUE CAPAT Orrema Mt Ge Grr FORTMSASAN CORUNA PoenaHouns) 1 SAYA LAMARKAN) | LPs pest oeveen Axl Comoe 22 LEMON fer Lory ATE FEWAHIFAN dae orTy KELUARED 01 UEAUGIE, 7 fo LOPY FTP CALOW DAN DRE TWA PUrEaNLisiee 7 SHEET heeMonopy MEWO FFAIUET FAREED At ee) 3 G.GECE Demi WLees ASLI DAY FoTO COTY ALEEALISNE 7. SUPAT FeTeramere Setys MARKO ML VAN FOTO cory ALesaUsiE g. Toro Cory \yaran pry wem UMM / GMO SO. SLIC » SETA OULEGRUGIE 4 CUFT _ROPAYATAnD BEWM for MeMITAN yy, SUPA PeRSEIVT UND - PerwyTann) (rape Tun (WAL) Dau, SurAT [EPUYATAA! CALow PERAYA TIAN TOBE. MEARS Fas _MAWIPULES! DATA ADHIUIS TRS, a 2ehnany GOFAT PORMDHONAY WK SATA ATURAY BER HiEADW CATA ABV, lean ma 2M, FORTIN Bari HEPA SIN neaTaN UOT. CHA Ucnr, Ton SES naa esa en Ene. \ ws BoyapUn ARPA! 2AKTOO) BRMARKAS BESAR ANGKATAN LAUT DINAS ADMINISTRASI PERSONEL ODINAS ADMINISTRA ror PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AL PAMYUMAS, ..Z.5UH.... 20.20 Kepada Yth. Kepala Staf Angkatan Laut di Tempat Dengan hormat, Berdasarkan pengumuman nomor ...PENE, .tanggal'y.fu#20, tentang Penerimaan Perwira TNI AL. Saya yang bertanda tangen dibawah ini: Nama : ‘Tempatitanggal lahir : GAP) 4 AGUSTUS 2001. Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan mengajukan permohonan untuk menjadi Perwiva TNI AL melalui pendidikan pertama Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti ke mentaati kelentuan yang berlaku, termrasuk : Siatan dan memenuhi persyaratan serta 1. Penentuan Korps'Kecabangan‘Kejuruan sesual kebutuhan Organisasi TNI Al, 2, _Ditempatkan dimana saja dl seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 3. Mentaall aturan perkawinan yang beriaku di TNI AL, , i Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendir, Hermat saya, te GUSMIELIA AZEANL 2neTiNO,MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT DINAS ADMINISTRASI PERSONEL DAFTAR RIWAYAT HIDUP Noma Lengkap —: GUSNELVA_AZEIAINL Agama ZaEaMAL KawintBehum Kaw Jens Keli + Poeeupuan Atamat Beh bse SCT Ten eee ae *, BAe. SE-SORORATAIIDUL | KECASORARATA EACH (UMS TanggalLahie +: LMGUSTUE 3601 ‘Suku SUNDA oe KECAKAPAN “Troe! bodan + 159.3 om Bahass nena Berat badan 55 a Ko OTC ESTA Fore — Rambnt raw, wana TRA Fae Mata HITAM, BULAT Sut- OF | Pore Cini tain + ZTIDA\e ADA INGGRAS PROF Golongen daray A Pendidikan Umum Kursustursus so 1 SDN 2 SoKAaSA rosea | MeMerTiE SLTP + SMP 2 SORME ATE ae SLTA 2 SPAN ND USORABATR. —_ PT rAd —H!_-_-—— — Kepandaten tstimewa SD +200)-2013 LuUus PAN BERITAZAY | TIOKE AOR. BUR 52013 = 2016 Luar DAN GERITAZAN SER 2Olb = 2015 LULUs DANS BERLTAZAN a Pengataman Kerja ESKELUARGA: 1 Nama Ayah Kandung & Alia Tempavtanggal lahir Pokerjaan SAD. SUAMANIAN SCUNENT 2, JULI Iepp, 2 AWI-AD Alamat LT GDKAPAIA KIDUL Pt CL /02,1E6 (OKARAW. eam parepumas COUR 2. Nama Ibu Kandung & Alias: SItt.ubDA ‘Tempalitanggal lahir 1 SUMEOADG 10 AGULUE 1974 Pokerjaan_ IP PUMAK TAWLbA Alamat TSDRAFAIA FADUL £21 0%/02 5 SORARAIA Kat. CAMPUMAS C4 3IB1) 3. Nama ayah thiangkat & Allas* = TIOAK ADA. — | Tempat/tanggal iahir { Pekorjaan | farat — 4. Nama Ibu tivangkat & Alias* TIA ADA | Pekerjaan : | Alamat ——_aaa "tl 5. Nama Panggilan 2 AZ 6. Saudara +2. (DUA) SAUDARA Kandung! No. | Nama Lengkap Paw | UsiarTH | Tiangeat | Pekeriaan ‘Alamat T. |rowmnrand pan parcaamm| Pp 26 | ennouss Teanauswa | Ganyumag 2 furor caumansseann | ws 10 | wats | pevare | payumas JamezquaKeluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) ; Kandung/ : PW Usia/TH Tirifangkal Pekerjaan Alamat ‘| [| 7 No. | Nama Lengkap TYR ADA: | —| 8 Saudara dari Bapak : No. | Nama Lengkap Pw | UsiaTH renee Pekerjaan ‘Alamat \ 1. | Ave Umar Pe 50 ANSUNE | yoIRASWASTA Gaeur 2. J evis aisayCacmn) | w - waNouNnG - Gaur 2B PEMIL OJAMILAK w Aa Fanon — foueuman Tavena| Gatur A |mocn neman surerynot! 42 [yanpung | wnprnonsta | Gaput 5 fusowes sim urgent |W 40 |ywv0un 6 feu ramnn ranscalpamwren erate 6 [IMA HALIMAH, w a FANQUNG tu umm weeca} = GARUT 9. Saudara dari Ibu Kandungi Paw | UsiorTH | Trvangeat | _Pekeriaan Alamat No, Nama Lengkap TORE ADA — | |.Lawn > ‘Organsast yang peman dikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) ote a \ b © aaa a 2. Gating clan rags yang ahi kuti a REDARS . CS : ee —— } 3. Cabang esenian yang at dik: i a. MEMBATIR b. 4. =. 4. Keterangan lain yang peru dkemukokan: 2 TIPAK ADA > . a: ReYUMAL 7LAW, 2020 Daftar rwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benamya. ‘Dan apabila terdapat caren NEMO folorangan yang dipalsukan saya bersedia éituntt secara hukum, Tanda Tongan oF (A AIEINDL ZAPUAT POLIS NL G9 OAFRAT VRLPUE® INDONESIA, JAWA TL NGAI RESOR KUTA BANYUMAS: Nomor:11- 1774017 alan Letend_ Pol, R_Sommarte 100 Punwokerto 53126 | SURAT KETERAN ‘ATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomar SKCK:YANMASISZBOVIYAN 2 720201NTELKAM. 7,09, 16 | Bt] 2010 Ee ange an ty sang oh Ua sion tha Nee dene Nolan hepangsyan aan sekarang ‘ov af present ‘Nomor Agu Trasts Pendudus ‘tevitly Cord Nunbar assy RLTASIKITAP™ ty epogan ying ag Aiter raving anvesiny.aion unld the rssuaied of thus based on apapun soman.seoaan Vater from ‘Sampa deoaan Goi Maka wna soia leva il we declre Thal person mentioned obove Kolocangan i diberian beshubunaar Thus certifeate rs mado atthe requost o the applicant racigh rane “ys GGUSNELIA RZRIANI ZARETIN” PEREMPUAN INDONESIA stay GARUT, 01 AGUSTUS 2001 DESA SOKARAJA KIDUL RT 05/02 KEC SOKARAJA KAMUPATEN BANYUMAS. 3302194108010002 019 14 Wo enetivan hingaa saal dikeluerkannya sural kelerancen ini vana didasarkan kepada Catatan oT Bahwa nama tersebut diatas tidak momilki catatan atau keterlibatan dalam keaiatan kriminal the bearer hereof proves not to be involved in any criminal casos selaniy 9 berida ti Indonesia dau langgal dng Fuster slay m Indonesia ron 01 AGUSTUS 2001, 26 JUNI 2020 emehonan PERSYARATAN PENDATTARAN AKADEMI ANGKATAN LAUT 26 JUNI 2020 26 DESEMBER 2020 PURWOKERTO 26 JUNI 2020 SKOMISARIS POLISI NRP 65070: “Apel a kematon Na a erat pare plane. mens SKCK ins tah hadesDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01 SURAT SERTIFIKAT DOKTER " Nomor: B /094/SSD/ViI/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Kesehatan dr. Tangguh Budi Prasetyo dokter Rumah Sakit Tk. Ill 04.08.01 Wijayakusuma, menerangkan telah memertksa kesehatan badannya : Nama +: Gusnelia Azriani Zartini Jenis Kelamin _: Perempuan ‘Tempat/ Tol Lahir : Garut, 01 Agustus 2001 Pekerjaan pot Alamat : Sokaraja Kidul Tr. 005/Rw. 002 Kec. Sokareja Kab. Banyumas Menurut hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan dengan teliti pada saat ini dalam keadaan BEBAS NARKOBA. Pada tanggal £08 Juli 2020 ‘Surat sertifikat dokter ini diberikan untuk : PERSYARATAN SELEKSI TNI-AAL, — tonal a RGAN: rnikepee Panay TE eso Keterangan : 4 Tinggi Badan 2 159,3 Cm Berat Badan 255 Kg Golongan Darah: A Tensi £ 120/80: mmHg Dibuatdi — : Ba Pada tanggal:08 Jui 2029 Lh 7 L_-KEPALA | See DD aleeDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04 RUMAH SAKIT TINGKAT {11 04.06.01 WIJAYAKUSUMA (REWK) PURWOKERTO 53121 INSTALASI PATOLOGI KLINIK Penanggungjawab: dr. Neysa NR, Sp.PK, MH, AWP bei Tangpel Lanie : 01 Agu 2001 we. Ure 18 years 11 mone 7 Wo. RM ING. gosz4esa 10028080720 Umer Gays Rea deme OUSNELIA AZRIANI ZARTINI Ruang Shc eeciaen ene ar. Tangguh Budi Pracatye Atamet KIDUL, Kabupaten Banyemes Tengoal 18 dats 2020 dents evikeiaae Diagno meu aelemtn Kitetk Jen . Jam Aaioa; Diterime 7 10:28:00 a cases PARAMETER HASTE NILAT NORMAL NARKOBA JAMPHETAMIN TThegatit Jnegatit MORPHIN ~Tnegatit negatit rH Tinegatit negatir sz cinegetit jvegatit MAMP, ~7negatit |negatit Pempriksa Tolan di veritixasi wanyu [harawatl Or. Noysa NR, Sp.PK, MH, AWP.Wd iS aay [Lemus Rotate Bate] KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH DASAR ‘TAHUN PELAJARAN 2012/2013 ‘Yang bertenda tangan di bawah ini, Kepata Sekolah Dasar Negeri.2. Solsaraj, Tesgeh Kscamatan.. K menerangkan batwa: nama i tempat dan tanggallahir AK ‘nama orang twa omor induk omor peserta dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujjan Sekolah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesual dengan peraturan perundang-undangan. Jnama sekolah tempat dan tanggal lahir nomor peserta Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar 2.SOKARAJA TENGAH, Kabupaten Banyumes KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2012/2013 ‘menerangkan bahwa: GUSNELIA AZRIANI ZARTINI asal LULUSFHBALULUS GARUT, 1 AGUSTUS 2001 ‘SDN 2 SOKARAJA TENGAH 443-03-07-699.021-4 Ujian Nasional berdaserkan Peraturan Menter Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2013 dengan hast sebagal berikut : 1. | Bahasa Indonesia 8.08 3.40 83 2 | Matematika 788 875 84 3. | timu Pengetahuan Alam 7.94 7.00 14 Jumiah 23,85 2445 Waa * Rata-rata 80 aves apa ean Pron Sar Tieteaponc rg nar ARC = HOW Mal Sotorah + GD Nl Van awional Peper es[rccauste Bote BALE] KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ‘TAHUN PELAJARAN 2015/2016 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 2 Sokaroja nama ‘tempat dan tanggal lahir ‘nama otang tua/wali ‘nomor induk siswa. ‘nomor induk siswa nasional nomor peserta yijan nasional : 2 Sekolah asal : SMP._Negeri_ 2 LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ERP *ow-03 ovos 0050274KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA SERTIFIKAT HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 2 Sokaraja, Kabupaten Banyumas sebagai pelaksana ‘Ujian Nasional memberikan Sertifkat Hasil Ujian Nasional kepada: + GUSNELIA AZRIANI ZARTINI ‘Tempat, Tanggal Lahir x GARUT, 1 AGUSTUS 2001 ‘Nomor induk Siswa Nasional .! 0017679700 Nomor Peserta Ujian Nasional "| 2-16-03-07-051-014-3 5) ‘Sekolah Asal SMP NEGERI 2 SOKARAJA “ i ‘Nomor Pokok Sekolah Nasional ': 20301938 yang telah mengikui Uian Nasional (UN) yang csolenggarekan oleh Badan Standar Nasional Pendidikan berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 57 Tahun 2015, dengan hasil sebagai berivut: Kategor! Rerata Nila UN Nital__[Kablkota | Provinst | Nasional |. | Bahasa Indonesia Sangat Bak] 77.05 | 74,88 | 70.75 . | Bahasa Inggris .0 | Cukup | s27t | soss | 57.17 Matematika 45.28 | 43.79 | 50.24 imu Pengetahuan Alam E 85.71 | 5372 | 6.27 Mata Polajaran Dade Pretend 1 i Bo taREA Oe bruni aehew {Leauiste pou a ] tna ot gti y a me Vg rKes ia IJAZAH SEKOLAH MENENGAH A’ PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGE ‘TAHUN PELAJARAN 2018/2019 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Kopala Sekolah Manengah Alas Nogari..1, Sekaraja Nomor Pokok Sekolah Nasional : 2.030217. Kabupator/Kela Provins! Ja eng nama tempat dan tanggal tahir ‘nama orang tualwall Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional ‘nomor peserta Ujian Nasional sokolah penyelenggara Ujian Sekolah SMA Mageri 1 Sokoraja SeagemaPervetenager Vion. SMA Negeri. 1. Sckara} LULUS dari_sekolah_menengah alas selelsh memenuhi selumuh krteria sesuai dengan peraturan_perundang-undangan. ak au A 12860 “SFKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN * REPUBLIK INDONESIA SERTIFIKAT HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM ‘TAHUN PELAJARAN 2018/2019 Berdasarkan penetapan Pusat Penilalan Pendidikan, Badan Penelitian dan Pengembangan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, SMA NEGERI 1 SOKARAJA, Kabupaten Banyumas ‘menerbitkan Sertiikat Hasil Ujjan Nasional (SHUN) kepada Nama : GUSNELIA AZRIANI ZARTINI ‘Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 1 AGUSTUS 2001, Nomor induk Siswa Nasional; 0017679700 Nomor Peserta Ujian Nasional, : 3-19-03-07-0012-0178-7 Sekolah Asal "SMA NEGERI 1 SOKARAJA Nomor Pokok Sekolah Nasional: 20302173 Sekolah Penyelenggara Ujian : SMANEGERI 1 SOKARAJA, Kabupaten Banyumas Nasional Tanggal Pelaksanaan 18.9 April2019 yang telah mengikutiUjan Nasional yang ciseenggarakan oleh Badan Standar Nasionat Pendidikan berdasarkan Peraluran Lenter|Pendlikan dan Kebudayaan Republi Indonesia Nomor 4 Tahun 2018, tentang Penilsan Hasil Belaar cleh Satuan Pendidikan dan Penilaian asi Belajar oleh Pemerintah, dengan hasi! sebagai borkut: Wal UN] _Kategor Rerata NIaTOW ame siswa | Niel [Kabikota] Provinsi_ [Nasional | BahasaIndonesia Bak | 6150 | 7791 | 686s Banceaoe., 50 | OM | Shae |S | 8a87 | Seal Beha aa FO Cukup 47.89 38.60 Guikup’ "| "06. [asst D SHUN ini dterbitkan di Kabupaten Banyumas, Tanggal 9 Mel 2019 fae 7 Kepala SMA NEGERI 1 SOKARAJA, Kabupaten Banyumas; tS SR ean, pendidikan penyelenggara UN.( WARGA NEGARA KUTIPAN AKT.A KELAHIRAN Nomor: 2320/8408, . tentang,2322 5x-PRovmss. awa TENG) i m fs PAOUERTEN DAUM N0:23/07/2020 MENGETAHUI ssuoreumncoenaens a9 pUnsthagay AO URIBE. i TER manuPrana arse RUCKER, No: B /o3 emo PENGETAHU; . oA Wit STONERS GEST ANO: 24/07/20%0 MENGETAHUI “egmomeun arenas oo papipagaaae ere imecastns baie a nova PEGATANASKARTU KELUARGA * No-3302192405070006b Decaretrahan — SOKARAIAKIDUL Kecamatan SOKARAIA. KabupatentKota | BANYUMAS rovinsi AWA TENGAM, PendSikan a [eaengan] Agere Joris Peteriaa 2 t EERE igESAR ANGKATAN LAUT. MARS AOMINISTRAS! PERSONEL — o ae at SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Pada hari ini, SSA . tanggal. 7... bulan. Jb)... tahun dua ribu Gi. BASYUNMS, yang bertanda tangan di bawah ini: Vy RULUH(20 2.0) Nama Tempat, tg lahir Agama Kewarganegaraan Alamat Dengan inl menyatakan: 1. Bahwa saya belum perah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam pendidikan pertama ‘TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan. 2. __ Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan tersebut padal 1 Surat Pernyataan ini, mal i Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ‘sebenar-benamya dan tidak ada Paksaan dariipihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Menjadi prajurit TNI, apabila Saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan don Peraturan erundang-undangan yang berlaku. M@OSNELW Az@ANI zapTUL MENGETAHUITARA NASIONAL INDONESIA TRIN RAS BESAR oo SURAT PERSETUJUAN ORANG TUAWALI)* Yang bettanda tangan di bawah int ; Nama Pekerjasn Aiamet Nama Tempat & Tanggal lahir Alamat Dengan ini kam! menyetujul anak saya tersebut di atas untuk mengikut! seleksi menjadi prajurit TNI, selanjutnya menyetujui la ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, balk terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun. Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurken di untuk melekukan sobagian atau seluruh keglatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan ‘menjadi prajurit TN, kami Penggup mengembatikan blaya yang telah dkoluarken baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku. [r= feosinoren AU] Mengetahui:MARKAS BEBAR ANGKATAN LAUT DINAS ADMINISTRAS! PERSONEL Ne SURAT PERNYATAAN Yang berlanda tangan dibawah ini: Nama on Pokerjaan Pe EAUE Alamat 1 SREARATA FIDUL PT 5/02» PS.SOKARATA, KiPUL. Ke NEAT: Fab, BANMUM A Adalah orang tua/wall dari Nama No. Pendattaran Alamat Yang mendaftar/mengikut! soloks! monjadi calon Prajurit TNI. Angkatan Laut, Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AL. 2. Apablla dikemudian harl melanggar pernyataan ini, anak kami slap dinyatakan tidak ulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pondidikan pertama jika polanggaran torsebut diketemukan pada saat mengikutl pendidikan portama dan solanjutkan bersedia dituntut sesual dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb: Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara. . Demikian surat mmanapen 3 Peryataan il saya buat dalam keadaan sohat tanpa ada unsur paksaan ‘dart pihak7 KAS BESAR ANGKATAN LAUT INAS ADMINISTRA! PERSONEL SURAT PERNYATAAN Pada hari ini,. SELASA a (20, Nama Tempat, tanggal lahir ‘Agama Kewarganegaraan Alamat A AGUStUS 200 2.» OS. SORAPATA eIDUL Dengan ini menyatakan + 1. Bahwa saya. tidak akan melakukan penyuapan dan/atau_ memberikan Sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan ataupun perorangan baik Sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung,maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI, 2. ___ Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia prajurit TNI. Demikian surat pemyataan ini‘saya buat dengan sebenar-b paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai Sonn alan mengikuti seleks! penerimaan menjadi prajurit TNI, apabiia Saya melanggar Surat pemyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. enamya dan tidak ada GASBELR AZeAD ZA ertLAUT pESAR ANGKATAN padi SURAT PERNYATAAN LAS! DATA ADMIN! ISTRAS! TIDAK MELAKUKAN MANIPU | ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Tempat, tanggal lahir No Pendaftaran Alamat Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di. KAMAL. AM bersama ini menyataken dengan sesungguhnya bahwa : administrasi (merubah dan memalsukan tahun kelulusan Sekolah dan data lainnya) .dministrasi Calon Prajurit TNI. 4. Saya tidak memanipulasi data dokumen yang absah tentang tahun lahir, yang saya serankan ke Panitia sebagai persyaratan a hari balk selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benaritidak konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari n tidak dengan hormat sebagai prajurit dan telah dikeluarkan oleh negara selama proses 2. Apabila dikemudian sebagai prajurit ditemukan absah, saya siap menerima pendidikan pertama/diberhentikar mengganti semua biaya yang seleksiipendidikan. Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa a paksaan dari pihak manapun. reeset . VGUSNELA ALELANE 2