PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jl. Kelurahan Jurang Mangu Timur, Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Telp: 021 – 73881743

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Nomor : 445.4/ /PKM-JM/2022

TENTANG
JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM, NILAI KRITIS, NILAINORMAL dan
RENTANG NILAI RUJUKAN UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Jurang Mangu, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Jurang Mangu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 / MENKES / SK / III / 2003

Tentang Laboratorium Kesehatan;
2. Keputusan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011
tentang Pedomen Interperasi Data Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07 / MENKES / 413 /
2022 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS - JENIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA UPTD
PUSKESMAS JURANG MANGU.

Kesatu : Menentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilaksanakan di Puskesmas Jurang Mangu sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
Kedua : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium di
buat berdasarkan jenis regensia yang tersedia.

Ketiga : Jika ada pemeriksaan laboratorium yang tidak ada di Puskesmas Jurang
Mangu, maka petugas merujuk sampel ke Laboratorium Kesehatan
Daerah Kota Tangerang Selatan.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di

Ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan
: Kota Tangerang Selatan
apabila dikemudian hari terdapatPada
kekeliruan dalam penetapan
tanggal : 01 April 2022 ini akan
diadakan perbaikan sebagaimanaKepala
mestinya.
UPTD Puskesmas Jurang Mangu,

dr.M. Alwan Amiruddin Tamara

NIP. 19720226 200212 1 002
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jurang
Mangu Tentang Jenis - Jenis Pemeriksaan
Laboratorium, Nilai Kritis, Nilai Normal Dan
Rentang Nilai Rujukan Untuk Setiap Jenis
Pemeriksaan Laboratorium
NOMOR : 445.4/ /PKM-JM/2022
JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

No. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

1. Hematologi a. Darah rutin
b. Darah Lengkap
c. Laju Endap Darah
d. Hemoglobin
e. Golongan Darah+Rhesus

2. Kimia Klinik a. Glukosa

b. Kolesterol
c. Kolesterol HDL
d. Kolesterol LDL
e. Trigliserida
f. SGOT
g. SGPT
h. Ureum
i. Creatinin
j. Asam Urat

3. Mikrobiologi dan a. BTA ( Bakteri Tahan Asam)

Parasitologi
4. Immunologi / a. Widal
Serologi b. Dengue IgG&IgM
c. Dengue Ns1
d. HBsAg (Rapid)
e. HIV (Rapid)
f. Syphilis (Rapid)
g. Test Kehamilan
h. Sars Cov 2

5. Urinalisa dan a. Urin Lengkap

Feses b. Protein Urin/Reduksi/PH
c. Feses Lengkap

A. Pelayanan Laboratorium
Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan dengan
memeriksa spesimen.
Jam Pelayanan : Senin-Sabtu : pukul 08:00-14:00 WIB

B. Rujukan
Dalam melaksanakan pemeriksaan spesimen yang tidak tersedia atau tidak
mampu melakukan pemeriksaan di Laboratorium Puskesmas, maka spesimen atau
pasien di kirim ke laboratorium lain (dirujuk) ke Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan:

1. Spesimen yang akan dirujuk, dikirim dalam bentuk yang relatif stabil dengan
persyaratan pengiriman spesimen antara lain:
a. Waktu pengiriman tidak melampaui masa stabilitas spesimen.
b. Tidak terkena sinar matahari langsung
c. Kemasan memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium termasuk pemberian
 label bertuliskan ”Bahan Pemeriksaan Infeksius” atau ”Bahan Pemeriksaan
Berbahaya.
2. Spesimen yang dirujuk diberi label berisi nomor spesimen, nama, umur, jenis
kelamin, tanggal pengambilan spesimen pada badan wadah.
3. Spesimen yang dirujuk disertai formulir pengiriman yang berisi nama, umur, jenis
kelamin, alamat, dokter, jenis spesimen, diagnosa dan jam pengambilan spesimen.

C. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan hasil laboratorium baik dengan hasil normal, kritis
dan CITO di lakukan pada :
1. Surat permintaan pemeriksaan
2. Hasil laboratorium
3. Hasil pemantapan mutu
4. Hasil rujukan
Pelaporan disampaikan secara berkala ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Selatan berupa laporan bulanan yang merupakan hasil rekapitulasi pencatatan harian.
Pelaporan hasil laboratorium untuk penyakit tertentu menggunakan formulir baku yang
sudah ditentukan oleh program.

Nilai kritis untuk tiap pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :

NO PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT SATUAN

TINGGI
Kimia Klinik
1 Glukosa 50 500 mg/dl
2 Asam Urat 1,0 30 mg/dl
3 Cholesterol 50 500 mg/dl
4 Trigliseride 50 1.000 mg/dl

Hematologi
1 HB (Haemoglobin) 5,0 20,0 gr/dl
2 Leukosit 4.000 30.000 X103/ml

3 Eritrosit 2.000.000 10.000.000 X103/ml

4 Trombosit 20.000 1.000.000 X103/ml

5 Hematokrit 20 60 %
6. LED 0 100 mm/jam
 RENTANG NILAI RUJUKAN YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Rentang nilai yang digunakan sebagai rujukan yang menyatakan hasil

pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis reagensia yang tersedia, sebagai berikut:

NO PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL

L : 14 - 18
1. Hemoglobin g/dL
P : 12 - 16
L : 40 - 52
2. Hematokrit %
P : 35 - 47
L : 4,5 - 6,0
3. Hitung Eritrosit Juta/mm3
P : 4,0 - 5,5
4. Leukosit Sel/mm3 5000 - 10.000
5. Trombosit Sel/mm3 150 - 400
L : 0 - 10
6. LED Mm/Jam
P : 0 - 15
7. Hitung Jenis :
Basofil % 0-1
Eosinofil % 0-6
Batang % 2-6
Segmen % 50 - 70
Limfosit % 20 - 40
Monosit % 2-8
12. SGOT µ/l < 40
13. SGPT µ/l < 41
14. Ureum mg/dl 20 – 40
15. Kreatinin mg/dl 0,6 - 1,1
L : 3,4 – 7,0
16. Asam Urat mg/dl
P : 2,4 – 5,7
17. Gula Darah Sewaktu mg/dl < 200
18. Gula Darah Puasa mg/dl 70 – 125
19. Gula Darah 2 Jam PP mg/dl <140
20. Cholesterol Total mg/dl < 200
21. Cholesterol HDL mg/dl > 35
22. Cholesterol LDL mg/dl < 130
23. Trigliserid mg/dl < 160
24. URINALISA MAKROSKOPIS
Warna - Kuning
Kekeruhan - Jernih
 pH - 4,5 - 7,5
BeratJenis - 1.005 - 1.030
Protein - Negatif
Reduksi - Negatif
Urobilinogen - 0,1 - 1,0
Darah Samar - Negatif
Keton - Negatif
Nitrit - Negatif
Bilirubin - Negatif
25. URINALISA MIKROSKOPIS
Leukosit /LPB 0-4
Eritrosit /LPB 0-2
Epitel /LPB Positif 1
Silinder /LPB Negatif
Kristal /LPB Negatif
Bakteri /LPB Negatif
Jamur /LPB Negatif
26. FAECES MAKROSKOPIS
Warna - Kuning
Darah - Negatif
Konsisten - Lembek
Lendir - Negatif
27. FAESES MIKROSKOPIS
Leukosit /LPB Negatif
Eritrosit /LPB Negatif
Kristal /LPB Negatif
Amuba /LPB Negatif
Telur cacing /LPB Negatif
Sisa makanan /LPB Negatif
Jamur /LPB Negatif
Lemak /LPB Negatif
IMMUNO-SEROLOGI
28 WIDAL
.
S. Typhi O - Negatif
S. Paratyphi AO - Negatif
S. Paratyphi BO - Negatif
S. Paratyphi CO - Negatif
S. Typhi H - Negatif
 S. Paratyphi AH - Negatif
S. Paratyphi BH - Negatif
S. Paratyphi CH - Negatif
29
Anti HIV - Negatif
.
30. HBsAg Negatif
31. Syphilis Negatif
32. Dengue IgG&IgM Negatif
33. Dengue Ns1 Negatif
34. HCG Test Negatif
35. SARS COV 2 Negatif
36. BTA - Negatif