No.

Dok : FRM-SADP-QHSE-01
LAPORAN AWAL KEJADIAN Tgl. Efektif : 1 Juni 2021
Halaman : 1
PRELIMINARY INCIDENT Revisi : 0
Laporan awal ini harus di isi oleh Supervisor / atasan langsung terjadinya kejadian di area kerjanya dan dikirim kepada SHE Pengiriman
harus dilakukan selambat-lambatnya 1x24 Jam setelah kejadian

Tanggal Kejadian : 23 Juli 2021

Jam Incident : 16.30 WITA
Lokasi : JL. Raya Tambang Ulang
Nama pelaku/Korban : Arsani
NRP :
Jabatan : Driver
Masa Kerja/Umur :
Atasan Langsung : Operational
Perusahaan : PT. Sinar Alam Duta Perdana
Dept/Section : Operational
Jenis asset perusahaan : Fuel Truck
KLASIFIKASI KEJADIAN (Lingkari yang sesuai)
FATALITY KERUSAKAN LINGKUNGAN / ENVIRONMENTAL DAMAGE LAINNYA JELASKAN

LTI (Lost Trime Injury) PROPERTY DAMAGE/KERUSAKAN HARTA BENDA

FAI (First Aid Injury) NEAR MISS

PENJELASAN SINGKAT KEJADIAN

Pada Hari jum'at 23 Juli 2021 unit FT dengan nomor polisi DA 8204 CM yang dikemudikan oleh Sdr. Arsani berjalan dari arah banjarmasin menuju
tempat antara di SNS, JBG Jorong. Tiba dijalan raya tambang ulang unit berjalan dengan kecepatan sedang namun tiba-tiba unit pick up yang berada
didepan melakukan pengereman mendadak dikarenakan ada lobang yang cukup dalam, dikuti oleh sepeda motor yang ada dibelakangnya, driver terkejut
dan reflek membanting stir sedikit kearah kanan untuk menghindari dari menabrak sepeda motor yang berada didepan namun dari arah berlawanan
datang sebuah mobil jenis honda jazz yang kamudian terserempet unit FT karena manuever menghindar tersebut, sehingga mobil honda jazz mengalami
kerusakan pada body bagian kanan.

SKETSA KEJADIAN / FOTO

: Unit FT DA 8204 CM

Lubang dalam : Sepeda Motor

: Mobil Pick Up

: Mobil Honda Jazz

FAKTA TEMUAN LAPANGAN

- unit Mobil Honda Jazz DA 1374 TPF mengalami kerusakan cukup parah pada body bagian kanan
'- Unit FT da 8204 CM mengalami Kerusakan ringan pada bumper depan

DILAPORKAN OLEH

Nama / Name: Roni Irfansyah

Jam / Time 18.00 WITA

Tgl./ Date 23-Jul-21 HSE DEPARTEMEN